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Covid, cosa abbiamo imparato e cosa vorremmo sapere

Le risposte messe in campo da Lombardia e Veneto, prime regioni a essere colpite dal contagio, sono state molto diverse. Effetto di scelte ben precise o di condizioni iniziali differenti? Le domande che dobbiamo porci per non farci trovare impreparati in futuro.

A un mese e mezzo dalla scoperta dei primi casi di Covid-19 la gestione dell’emergenza sanitaria ha delineato linee di intervento differenti nelle regioni più colpite, assieme ad andamenti significativamente diversi nell’evoluzione del numero di contagi, di ricoveri e di decessi. Siamo di fronte a un virus nuovo di cui ancora non si conoscono molti aspetti cruciali. E osserviamo l’evolversi del contagio ben sapendo che molti fattori influenzano e concorrono contemporaneamente alla sua evoluzione. Nel confrontare i diversi approcci con cui la pandemia è stata affrontata occorre quindi cautela, cercando di porre le domande a oggi inevase più che correndo affrettatamente a conclusioni.

Il metodo veneto

In questo spirito confrontiamo l’approccio seguito in Veneto e in Lombardia, dove si sono manifestati i primi casi individuati di Covid-19 (a Vo’ Euganeo e a Codogno). La politica di contenimento seguita in Veneto è stata ampiamente descritta in molti interventi di esperti e scienziati. Quando il 23 febbraio è stato individuato a Vo’ Euganeo il primo paziente affetto da Covid19 si è provveduto rapidamente alla segregazione dell’area del comune creando una “zona rossa”. Contemporaneamente la regione ha sostenuto la proposta di un gruppo di docenti e ricercatori dell’Università di Padova che prevedeva uno studio epidemiologico sull’intera popolazione di Vo’ Euganeo, cui è stato somministrato il tampone. I risultati così ottenuti non sono stati solamente un input fondamentale nella ricerca medica sulla natura e le modalità di diffusione del virus, compiuta su un’intera popolazione di dimensione statisticamente significativa, ma ha fornito anche alcune informazioni cruciali per disegnare e calibrare la strategia di contenimento più adatta alla natura di questo nuovo virus. Tra i risultati ottenuti spiccava un tasso di contagio del 3 per cento, estremamente elevato visto lo stadio iniziale di diffusione del virus, e una quota molto alta (45-50 per cento) di contagiati asintomatici in grado di trasmettere il virus. I protocolli di monitoraggio raccomandati dall’Oms sono stati quindi adattati alla natura e alla contagiosità del virus mettendo a punto una strategia di cosiddetta “sorveglianza attiva”.

Due sono gli aspetti importanti di questa strategia. In primo luogo la pianificazione dei test: al primo manifestarsi dei sintomi (anche lievi) segnalati alle strutture sanitarie, il paziente viene sottoposto al test (assieme ai conviventi) e viene ricostruito l’insieme delle persone con cui il paziente ha avuto contatti nei giorni precedenti, sottoponendo anche questi ultimi al test. Ogni volta che un nuovo caso positivo viene così riscontrato la procedura viene ripetuta. In questo modo si procede a centri concentrici individuando con una probabilità più elevata i soggetti potenzialmente portatori del virus, anche se asintomatici. In secondo luogo l’attività di test e tracciamento viene svolta presso l’abitazione del paziente o in strutture decentrate diverse dagli ospedali, cui vengono diretti solamente i pazienti che manifestano sintomi tali da richiedere il ricovero. Si sono inoltre creati ospedali interamente dedicati ai pazienti Covid-19 in modo da evitare la coabitazione nelle stesse strutture di pazienti con altre patologie. E anche il personale sanitario è stato sottoposto a test.

Il metodo lombardo

In Lombardia il personale sanitario è stato solo parzialmente sottoposto ai test e i pronto soccorso e le strutture ospedaliere sono stati il luogo di raccolta dei pazienti sintomatici, che sono stati testati senza tuttavia estendere il monitoraggio ai conviventi e alle altre persone con cui erano venuti in contatto. La possibilità di sanificare le strutture ospedaliere è risultata limitata sia per alcuni errori iniziali sia per l’enorme pressione derivante dal grande numero di ricoveri. Infine, la segregazione dei comuni dove il contagio si è manifestato in modo virulento, testata con successo ad esempio nel caso di Codogno, non è stata utilizzata nelle aree della provincia di Bergamo e Brescia dove l’epidemia si è diffusa in modo estremamente rapido.
In altri termini la Lombardia ha seguito una strategia di “gestione ospedaliera” dell’epidemia, testando solo i casi sintomatici che richiedevano il servizio di pronto soccorso; il Veneto ha invece cercato di anticipare la diffusione del contagio scegliendo di testare anche gli individui asintomatici al di fuori degli ospedali.
La Figura 1 mostra che, in rapporto alle rispettive popolazioni, il numero di tamponi effettuati in Veneto è stato stabilmente più elevato rispetto alla Lombardia. Questa forbice è andata persino allargandosi nel tempo nonostante il numero di contagi crescesse più rapidamente in Lombardia.

Figura 1. Nuovi tamponi ogni 100.000 abitanti in Lombardia e Veneto (fonte: Protezione civile)

In Veneto (Figura 2, riquadro di sinistra) la curva dei nuovi contagi (in rapporto al numero dei tamponi effettuati) è rimasta sempre al di sotto di quella della Lombardia, dove la crescita relativa dei decessi è stata drammatica (riquadro di destra).

Figura 2.  Andamento di contagi (sx) e decessi (dx) in Lombardia e Veneto (fonte: Protezione civile)

Oltre alle differenze rilevanti nell’impostazione occorre tuttavia tenere presenti alcuni fattori che possono aver influenzato il diverso evolversi del contagio. L’area della Val Seriana, per esempio, sembra da alcune testimonianze che stanno emergendo tra i medici di base essere stata interessata già nei mesi di novembre e dicembre da un numero elevato di polmoniti interstiziali, lasciando aperta l’ipotesi che il livello di contagio, al momento in cui i primi pazienti sono stati individuati nella seconda settimana di febbraio, fosse già estremamente esteso. La densità della popolazione lungo la valle, caratterizzata da una ininterrotta sequenza di paesi lunga 40 km, il grado di interconnessione tra attività produttive e la forte coesione sociale delle realtà di paese possono essere stati fattori di moltiplicazione del contagio. In altri termini un’ipotesi di lavoro da considerare è il fatto che le condizioni iniziali in cui le strategie di contenimento del contagio sono state attivate nella realtà lombarda e in quella veneta fossero diverse. La strategia di sorveglianza attiva dimostratasi estremamente efficace nel caso del Veneto potrebbe non risultare gestibile quando il contagio si presenta contemporaneamente su una area vasta e caratterizzata da una rete di relazioni estremamente ampia e diversificata.

Le domande che ci restano

Restano tuttavia degli interrogativi che val la pena rivolgere agli studiosi, agli esperti e a quanti hanno gestito questa emergenza, per meglio individuare gli errori da non ripetere e le best practices utili anche nelle prossime fasi che ci attendono.

–  In primo luogo: la scelta di limitare il numero di tamponi nel caso lombardo, sia sul personale sanitario che sui pazienti, è stata dettata da un criterio scientifico o è derivata dall’indisponibilità di strutture sufficienti a gestire un numero più elevato di test?

–  In quest’ultimo caso, l’analisi dei tamponi è stata centralizzata in un numero limitato di centri ospedalieri rapidamente giunti a saturazione o ha potuto avvalersi di una più ampia rete di laboratori decentrati?

–  In terzo luogo, la gestione fortemente concentrata sulle strutture ospedaliere che ha caratterizzato l’esperienza lombarda in contrapposizione a un utilizzo più esteso delle strutture decentrata (medici di base, Servizi di igiene delle Asl) nel caso del Veneto è stata una scelta consapevole e dettata da qualche criterio medico-scientifico o ha riprodotto una organizzazione del sistema sanitario regionale preesistente e diversa tra la realtà lombarda e quella veneta?

–  Da ultimo, l’esperienza di contenimento del contagio attuata in Veneto è stata promossa attivamente dalla regione avvalendosi sin da subito di un qualificato gruppo di esperti virologi ed epidemiologi, discostandosi in parte dalle linee guida suggerite dall’Oms. In che misura l’esperienza lombarda è stata disegnata da scelte consapevoli e motivate della regione Lombardia?

Queste domande possono aiutare a delineare in modo consapevole ed efficace anche le prossime sfide che ci attendono quando la quarantena verrà progressivamente allentata, consentendo una ripresa delle attività produttive. La situazione che a quel punto dovrà essere affrontata per evitare il riaccendersi della curva dei contagi sarà molto diversa da quella che caratterizzava le prime fasi dell’epidemia. Gli esperti segnalano la possibilità concreta che si manifestino nuovamente dei focolai a livello locale e in realtà specifiche, su cui occorre intervenire celermente facendo tesoro dell’esperienza di questa prima drammatica fase. Alcune tecnologie allora non disponibili, dai nuovi test che consentono una risposta in tempi più brevi alle tecniche di group testing sperimentate in Israele e in Islanda, potrebbero consentire soluzioni innovative efficaci nel gestire tempestivamente il riaccendersi di focolai. Anche se le strategie di sorveglianza attiva dovranno essere adattate per gestire la fase di riapertura, tuttavia la priorità di una attività di monitoraggio mirato e intelligente che quella soluzione ha garantito resta la priorità da perseguire. In questa prospettiva la proposta di Alleva e Zuliani di una analisi statistica che consenta di quantificare (attraverso test randomizzati) il grado di presenza del contagio per aree geografiche e categorie di soggetti può offrire un dato importante per organizzare in modo diversificato le strategie di riapertura delle attività produttive. Test rapidi e analisi sierologiche possono permettere di gestire in tempi ravvicinati il monitoraggio di numeri elevati di soggetti, sia sui luoghi di lavoro che nelle realtà locali. La compartimentazione delle strutture ospedaliere tra pazienti Covid19 e altre patologie potrà proseguire. È importante che il nostro paese, trovatosi nella scomoda posizione di pioniere tra le grandi democrazie occidentali nell’affrontare questa drammatica emergenza, sappia guardare senza pregiudizi e sterili polemiche a quanto questa prima fase ha consentito di comprendere.

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Il Punto

  1. Vittorio Mazzocchi

    Finalmente qualcuno che dice le cose come stanno: la Lombardia ha deciso di gestire a valle (con maggior numero di posti letto in ospedale) mentre il Veneto ha gestito bene a monte. Vero è che nella bergamasca purtroppo i primi casi risalgono a dicembre – i primi del mese era rientrato un atleta dalle olimpiadi militari di Wuhan a Nembro, con tutti i sintomi del caso -, e nessuno per almeno 2 mesi si è chiesto il perché di tutte queste “anomale” polmoniti. Il che segnala un sistema sanitario piuttosto lacunoso nella ricchissima- ma non efficientissima – sanità lombarda.

    • Aram Megighian

      Lasciando perdere l’origine (gli studi molecolari evidenziano chiaramente che il virus è entrato dalla Germania), la sua analisi e quella dell’articolo sono secondo me corrette. Va aggiunto che in Veneto si è usato lo stesso modello che è usato in Germania, con l’attivo controllo sul territorio (tamponi, medicina territoriale, controllo dei positivi a casa). Cosa che ha pagato chiaramente in termini di decessi. Leggendo della Germania e cosa è stato fatto là, colpisce che tale approccio era stato già previsto a priori, fin dal primo caso di Covid-19 riscontrato tra Gennaio e Febbraio, con conseguente organizzazione sul territorio dei laboratori per le diagnosi, distribuzione dei kit e loro stoccaggio, predisposizione dei cosiddetti covid-taxi, auto con personale (e relativi presidi medici) per il controllo territoriale. Questo invece non è stato fatto qua (in Veneto, dopo), perchè “non avevamo casi” e l’attenzione a prevenire questi riguardava chi veniva dalla Cina. Infatti il virus è arrivato dalla…Germania. Che individui infetti potessero sfuggire era ampiamente prevedibile. Il NYT ha riportato un’analisi a posteriori che evidenzia come, dopo il blocco di Trump delle entrate dalla Cina, sono arrivati ben 40000 americani da quella regione, passando chiaramente per altre vie, e superando il controllo capillare dell’immigrazione. Quindi una lezione: meno parole, più fatti. E in anticipo. Cioè pianificazione = migliore gestione. Che in questo scenario equivale a meno decessi

  2. paolo bertoletti

    Sarebbe anche utile sapere se la scelta di non fare più tamponi ai medici ospedalieri in lombardia sia stata legata al rischio di dover chiudere gli ospedali nel caso di troppi riscontri posiivi. Ma forse la regione non è pronta ad ammettere di aver dovuto fare tale scelta.

  3. Gianluca Gennai

    Analisi tecnica puntuale e condivisibile alla quale aggiungerei una variabile che secondo me andrebbe calcolata meglio, un “K” correttivo comportamentale. Al netto di una gestione discutibile a livello regionale riconducibile alla classe politica, e di una sofferenza del settore Sanitario che certamente non dipende solo dalle Regioni ma anche da pregresse scelte politiche e governative a livello Nazionale, una componente non trascurabile della diffusione del virus in Lombardia e non solo,si può pensare sia avvenuta anche grazie alla totale inadeguatezza delle scelte fatte dai sindaci di Milano e di Bergamo, ma anche di altre Città, i quali, già con esempi tangibili e evidentemente preoccupanti quali la Cina e le zone del Lodigiano, hanno promosso comportamenti e iniziative a favore della socialità e dell’economia, anziché una riduzione significativa, anche sospinti da illogici comportamenti di personaggi politici del panorama politico nazionale.
    A maggior ragione di una già evidente posizione scientifica che forse era divisa nel dare un valore di gravità pandemica ma concorde nel ricondurre all’isolamento, l’unico modo di contenimento del virus.
    Mi pare che molti errori siano stati fatti,
    e che dimostrino una generale inadeguatezza dei vertici di governo a partire da Milano che è da sempre un esempio per tutta la Nazione e dunque ne deriverebbe un maggior senso di responsabilità.
    Gianluca Gennai

  4. Lorenzo Luisi

    Finalmente si comincia a narrare il fenomeno COVID-19 in funzione di una concentrazione di casi e non in numeri assoluti.
    Da una ricerca che ho condotto con numeri al 27-03-2020 noto che in Lombardia la densità di abitanti è 422/kmq e Veneto contro 267 oltre al fatto che il pendolarismo è enormemente più diffuso in Lombardia (ISTAT).
    In realtà la ricerca è nata per cercare sostegno alla mia idea che soggetti, soprattutto anziani, che sono vaccinati contro l’influenza stagionale, riescono a creare una migliore barriera all’avanzamento del virus in quanto organismi meno debilitati.
    In un articolo (qui non c’è spazio sufficiente) che ho già pubblicato [https://www.linkedin.com/pulse/confronto-rappresentazioni-cartografiche-di-covid-19-lorenzo-luisi] con i link processati, ho dapprima paragonato la situazione della KR (34% di vaccinati) rispetto a IT (16%) e, successivamente della situazione fra regioni italiane che potrebbe suggerire una correlazione inversa fra soggetti vaccinati e concentrazione di casi positivi; esempi lampanti sarebbero il Sud in generale e sul versante opposto le regioni più a Nord d’Italia. Oggi noto: vaccinati in Lombardia 13% e in Veneto 16%.
    Poiché l’identificatore dei vaccinati è presente negli archivi informatizzati delle Regioni, potrebbe essere subito estratto (con costi e tempi tendenti allo zero) per metterlo a confronto con i positivi / gravi / deceduti e formare le necessarie statistiche per confermare o smentire quello da me osservato.

  5. Angelo Michele

    Forse è un caso: Conte è avvocato, Fontana è avvocato, Gallera è avvocato,
    Zaia è zootecnico. I primi 3 hanno affrontato l’emergenza con il classico approccio giuridico cioè di approfondire le migliaia di norme esistenti su chi doveva fare una cosa e chi un’altra cosa, per poi scoprire dopo una settimana che le norme consentono tutto a tutti e non obbligano nessuno a niente ed è già molto se non si contraddicono garantendo la mancanza di qualsiasi responsabilità per chi chi produce atti e omissioni, e poi hanno iniziato a litigare. Il loro operato si concentra nella quotidiana arringa in diretta tv per difendersi, senza mai far parlare un medico, un infermiere, un cinese, un coreano del sud e nemmeno uno zootecnico che aiuterebbe.
    Zaia data l’eccezionalità degli eventi ha subito affrontato il problema concretamente sentendo gli esperti universitari.
    Avere nei posti chiave figure non incompetenti, ma diversamente competenti stavolta forse è costato molto.

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