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Per la non autosufficienza è tempo di riforma

Benefici monetari e servizi per la non autosufficienza non sono mai stati concepiti come un insieme organico. In più il sistema è rimasto immutato per anni, mentre il bisogno di cura è aumentato. Le linee di una riforma sempre più urgente sono chiare.

Un sistema con due problemi

Il nostro sistema di long-term care (Ltc) soffre di due problemi strutturali. Innanzitutto, i benefici monetari e i servizi a supporto della non autosufficienza non sono mai stati concepiti come un insieme organico e unitario. La frantumazione istituzionale delle competenze ha impedito che emergesse l’unitarietà del sistema, evidente invece ai cittadini, costretti a migrare tra diverse istituzioni per ricostruire, non senza difficoltà, il puzzle (se non addirittura a crearne dal basso alcuni tasselli importanti, come nel caso delle assistenti familiari private, di cui nessuna istituzione è di fatto referente). Il caleidoscopio delle competenze istituzionali è impressionante, come mostra la tabella 1.

La seconda criticità è che il sistema è rimasto in uno stato di “ibernazione” per diverse decine di anni. L’indennità di accompagnamento è stata introdotta nel 1980, estesa agli anziani nel 1988, e poi non è più cambiata. L’assistenza domiciliare integrata è prevista dal 1992. I servizi domiciliari dei comuni ereditano tradizioni locali risalenti agli anni Ottanta. Le strutture residenziali attendono una riforma da decenni. Le badanti sono presenti nel nostro territorio da almeno venti anni, ma aspettano ancora un sistema di regolarizzazione che non sia affidato a sanatorie una tantum.

L’inerzia del sistema contrasta con l’aumento esponenziale del bisogno di cura, legato all’invecchiamento della popolazione, all’aumento conseguente delle disabilità gravi e ai cambiamenti nelle strutture e organizzazioni familiari e nei rapporti intergenerazionali. Sebbene non siano mancanti sforzi lungimiranti da parte di alcune regioni più attive nell’introdurre misure pensate per far fronte alle accresciute esigenze, la mancanza di una vigorosa spinta nazionale verso una presa in carico più consistente e sistematica della non autosufficienza ha certamente rappresentato un freno considerevole.  

Con la pandemia una nuova consapevolezza

La pandemia ha cambiato in modo radicale lo scenario, provocando un possibile “disgelo”. La forte concentrazione di decessi da Covid-19 nei soggetti anziani fragili ha creato una nuova sensibilità, che ha trovato eco in due novità fondamentali: l’inserimento della riforma del sistema di long-term care tra le finalità vincolanti del Piano nazionale di ripresa e resilienza, grazie all’ascolto che la politica ha mostrato rispetto alle richieste della società civile; e la costruzione dal basso di una rete di soggetti e portatori di interessi, il Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza, che ha elaborato di recente una proposta complessiva di riforma del sistema.

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Al tempo stesso, le resistenze precedenti sono oggi meno fondate. Si riconosce unanimemente che la sfida è quella di espandere, e non ridurre, il sistema pubblico di tutela della non autosufficienza. E si è ampiamente compresa e riconosciuta la necessità di porre in agenda l’espansione e l’intensificazione dei servizi territoriali e domiciliari, superando lo storico sbilanciamento del sistema verso i trasferimenti monetari (vedi tabella).

La riforma del long-term care diventa così un obiettivo a portata di mano. C’è la convergenza degli attori; si percepisce una sensibile riduzione delle resistenze contro ogni cambiamento; si apre la finestra di opportunità politica rappresentata dal processo richiesto dal Pnrr; e non mancano le diverse proposte sul campo, tra cui quella del Patto per un nuovo welfare è sicuramente la più completa.

Dove intervenire

Ma quali sono le priorità? Il Pnrr identifica la strada, ma non la traccia con sufficiente chiarezza e tenendo conto di tutti gli elementi in campo. Serve quindi uno scatto in avanti, una spinta propulsiva nuova, che consenta di elaborare una riforma di stampo europeo e all’altezza delle necessità di cura della popolazione.

A parere di chi scrive, la proposta del Patto identifica le priorità fondamentali:

  • universalismo: la riforma non sarebbe tale se non assumesse che il long-term care è un diritto esigibile per il cittadino, non vincolato a una prova dei mezzi, come avviene in tutto il resto dell’Europa; deve far parte, in questo senso, del diritto alla salute. Ciò significa introdurre nuovi livelli essenziali delle prestazioni di tipo domiciliare e assistenziale, nonché livelli essenziali di processo, ovvero che garantiscano al cittadino specifiche procedure di accesso, valutazione e presa in carico;
  • equità orizzontale: Il nuovo sistema deve prevedere una graduazione adeguata delle prestazioni in base al bisogno di cura;
  • procedura unificata di valutazione del bisogno e di presa in carico: la frammentazione attuale va superata prevedendo una omogeneizzazione a livello nazionale e una standardizzazione delle procedure di domanda e valutazione del bisogno assistenziale;
  • investimento nei servizi domiciliari: il nuovo sistema richiede un marcato investimento nei servizi domiciliari, attraverso sia l’introduzione di una “opzione servizi” a fianco di quella tradizionale del trasferimento monetario incondizionato, sia il perseguimento di una maggiore integrazione tra prestazioni domiciliari sanitarie e sociali;
  • emersione del lavoro di cura delle badanti: la presenza di almeno 800 mila badanti va sostenuta attraverso misure di emersione e integrazione all’interno del sistema dei servizi di Ltc, smettendola di confinarla in un’area di tollerante indifferenza;
  • riqualificazione delle residenze: il dramma delle Rsa richiede un ripensamento di questa parte fondamentale del sistema, attraverso una riqualificazione delle strutture, un aumento delle risorse finanziarie che consenta standard prestazionali e gestionali più elevati, e la promozione di misure abitative alternative;
  • supporto dei caregiver familiari: vanno potenziate le misure a sostegno dei caregiver familiari, superando l’attuale dicotomia tra i caregiver lavoratori (che possono contare su permessi e congedi, anche retribuiti) e non lavoratori, che contano su servizi dedicati molto limitati, se non del tutto assenti.
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Non si tratta di rifare il sistema per intero (come spesso si pensa), quanto di integrare le diverse parti esistenti e rafforzarne gli elementi più deboli, ossia il welfare dei servizi territoriali. Come sottolineato dalla proposta del Patto, la governance del sistema diventa cruciale: prestazioni sociali e sanitarie oggi separate devono integrarsi, dentro un quadro programmatico e finanziario coerente, superando una dicotomia ormai antistorica. Egualmente, trasferimenti e servizi devono essere quanto più possibile intercambiabili, aumentando le opzioni a disposizione dei cittadini e degli operatori che sovrintendono il percorso di cura. Infine, l’integrazione e il coordinamento tra le varie componenti del sistema vanno “depositati” nell’intero paese, sostenendo i territori più poveri di servizi e aiutando quelli più ricchi a superare le divisioni interne.

Per questi motivi, la riforma richiede un più stretto coordinamento tra le istituzioni responsabili delle diverse parti del sistema, a livello nazionale, regionale e locale, da perseguire attraverso un potenziamento dei meccanismi integrati di programmazione, gestione e monitoraggio dei compiti sussidiari svolti dai vari soggetti coinvolti, anche grazie a un migliore supporto informativo.

Sarà possibile? Rinunciare ad affrontare la sfida in modo strutturale sarebbe un grave errore: pur comprendendo che la riforma sarà frutto di un lungo processo, è importante che la direzione sia intrapresa, ricomprendendo tutti i tasselli del puzzle sotto un unico ombrello. Sappiano – governo, regioni e tutti gli altri attori politici coinvolti – che l’attesa c’è ed è forte: sta a loro non deluderla.

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  1. La fotografia da voi fatta, non solo è corretta ma si aggiunge a tutte le analisi fatte in questo ultimo decennio da tutti gli osservatori sociali.
    La domanda da porci è semmai “perchè la politica non presta la dovuta attenzione riformatrice”?
    Penso che una delle risposte risieda nel concetto culturale basato sulla “cura sanitaria” e non anche nell'”assistenza”.
    A dimostrazione di ciò, la scarsa propensione di coordinare ADI e SAD.
    Inoltre, il concetto che sia il welfare familiare a dover farsi carico del fardello assistenziale, sottostima la percezione di intervenire con forme organizzative pubbliche.
    Negli ultimi mesi è sembrato esserci un concreto impegno di riforma.
    La proposta di legge presentato dal Ministero del lavoro (Turco) ha forzato la discussione e accelerato la commissione del Ministero della salute ad arrabattare una proposta “differente” e la Presidenza del Consiglio ad annunciane una ulteriore.
    Si stanno giocando le carte per confondere le acque e rimandare sine die il problema, oppure vi è la volontà di trovare una sintesi concreta che riconduca a sintesi l’insieme delle competenze ministeriali?
    Penso che la soluzione possa essere quella di portare tutte le proposte nelle aule del Parlamento, così da imporre tempi e metodi di discussione e decisione.

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