CONCORRENZA, IL PUNTO DEBOLE DELLA SANITÀ DI OBAMA

Il settore assicurativo privato, cardine del sistema sanitario statunitense, presenta una struttura di mercato tutt’altro che concorrenziale, caratterizzata da un elevato grado di concentrazione su tutto il territorio nazionale. Il mercato dell’assicurazione sanitaria svolge un ruolo di intermediazione fondamentale per la copertura del rischio medico: nel 2009 garantiva al 64 per cento della popolazione il finanziamento e l’accesso alle cure. (1)

GRANDI ASSICURATORI SENZA CONCORRENTI

Diversamente da quanto accade nella maggior parte dei paesi industrializzati, dove vigono forme di assistenza sanitaria ampiamente disciplinate e co-finanziate dal settore pubblico, negli Stati Uniti l’intervento dell’amministrazione statale assume una rilevanza contenuta, di cui beneficia meno di un terzo della popolazione.
A partire dagli anni Novanta le molteplici operazioni di fusione e acquisizione, realizzate tra gli agenti economici del settore, hanno portato a un assetto estremamente concentrato in tutti gli stati: ciò ha consentito a una cerchia ristretta di grandi assicuratori di sottrarsi alle pressioni concorrenziali, consolidare una posizione dominante sul mercato di riferimento e ottenere dunque elevati margini di profitto. Secondo i dati pubblicati dall’American Medical Association, su un campione di 43 stati federali, il maggior assicuratore godeva nel 2007 di una quota mediana di mercato pari al 49 per cento, raggiungendo percentuali persino superiori al 70 per cento in Alaska, Alabama, Hawaii e Iowa. (2)
Le figure seguenti mostrano come siano aumentati tra il 2003 e il 2007 gli stati caratterizzati da un alto livello di concentrazione, misurato dall’indice di Herfindahl-Hirschman,.

Figura 1a: Concentrazione nel 2003 – Herfindahl-Hirschman Index

Figura 1b: Concentrazione nel 2007 – Herfindahl-Hirschman Index

Fonte: Nostra elaborazione da American Medical Association (2009), “Competition in Health Insurance: a Comprehensive Study of U.S. Markets: 2007 update” e Robinson J.C. (2004), “Consolidation and the Transformation of Competition in Health Insurance”, Health Affairs, Vol. 23, No. 6, pp. 69-71.

Legenda:
Verde: HHI < 1500 Mercato non concentrato
Giallo: 1500 ≤ HHI < 2500 Mercato moderatamente concentrato
Rosso: 2500 ≤ HHI < 5000 Mercato ad elevata concentrazione
Marrone: HHI ≥ 5000 Mercato ad elevatissima concentrazione

La tendenza alla concentrazione del mercato delle assicurazioni sanitarie è stata, a sua volta, accompagnata da un aumento progressivo dei premi assicurativi e da una conseguente riduzione nella copertura sanitaria fornita dal settore privato.

Grafico 1: Incremento percentuale premio assicurativo

Fonte. Premio annuale medio familiare: Kaiser/HRET (2010). Salario: Average hourly earnings of production and nonsupervisory employees (BLS: serie CEU0500000008). Valori deflazionati con CPI – All Urban Consumers (BLS: serie CUUR0000SA0, anni 1982-84=100)

Tabella 1: Premio annuo familiare medio, incremento percentuale su base annua, 2000-2010.

Fonte: Nostra elaborazione da Kaiser/HRET (2010). Valori deflazionati con ‘CPI – All Urban Consumers’, Bureau of Labour Statistics (serie CUUR0000SA0, anni 1982-84=100).

La conseguenza diretta del fenomeno è duplice: da un lato, si registra un significativo aumento nel numero di soggetti non assicurati, che, non disponendo di sufficienti risorse per acquistare una polizza, si vedono precluso l’accesso alla sanità; dall’altro, cresce la quota di beneficiari dell’assistenza pubblica, con un conseguente aggravio dei costi per il bilancio federale e statale, già da anni vessato da una preoccupante espansione della spesa sanitaria.

Grafico 2: Fonti di copertura assicurativa

Fonte: U.S. Census Bureau (2010)

GLI EFFETTI DELLA RIFORMA OBAMA

Per contrastare queste tendenze, nel marzo 2010 è stato promulgato il Patient Protection and Affordable Care Act (Ppaca). Ristruttura in modo organico tutti gli aspetti della sanità e dunque aspira ad ampliare la copertura del rischio sanitario tra la popolazione, contenendone parallelamente i costi crescenti. La riforma impone una nuova disciplina all’assicurazione privata e prevede, a partire dal 2014, la realizzazione di exchange – mercati organizzati a livello statale, sottoposti a controlli di tipo amministrativo-finanziario da parte del ministero della Salute, ai quali potranno accedere solamente polizze sanitarie “certificate” dall’autorità preposta, purché rispettino i nuovi requisiti qualitativi imposti dalla normativa. Gli exchange dovrebbero servire da stimolo alla concorrenza e all’efficienza del mercato grazie all’introduzione di un maggior grado di standardizzazione, trasparenza e comparabilità tra i piani assicurativi offerti.
Nonostante la grande attenzione rivolta alla riforma, non è ancora chiaro se e in quale misura i provvedimenti adottati saranno in grado di innestare una maggiore pressione competitiva tra le compagnie assicurative. (3)
Poiché si tratta di un processo non ancora avviato, è possibile dare indicazioni sugli effetti sulla pressione competitiva solamente utilizzando stime previsionali basate su modelli di microsimulazione costruiti dal Congressional Budget Office (Cbo) e da Rand Corporation e analizzando dati relativi a normative simili in Massachusetts, dove una riforma di questo tipo è stata varata nel 2006. (4)
Dall’analisi delle stime previsionali è emerso come l’implementazione di exchange statali rafforzi effettivamente le pressioni competitive all’interno degli stessi, ma, data la quota ridotta di assicurati su tali mercati, il beneficio concorrenziale avrà scarse ripercussioni sull’intero settore: il Cbo, prevede, infatti, che nel 2019 acquisterà copertura sanitaria sugli exchange solo l’8,51 per cento della popolazione, mentre una quota molto simile (8,87 per cento) continuerà a rivolgersi al già esistente mercato dell’assicurazione privata individuale, detto non-group perché si differenzia dall’assicurazione group privata acquistata tramite il datore di lavoro per un gruppo di dipendenti. Parallelamente, il numero di non assicurati, pur dimezzandosi, rimarrà consistente: 8,16 per cento. Inoltre, l’andamento atteso sui premi assicurativi dimostra una certa insensibilità di quest’ultimi all’introduzione della normativa, pur evidenziando un effettivo contributo in termini competitivi da parte degli exchange, soprattutto nel ramo non-group: grazie al maggior grado di concorrenza interna, infatti, l’acquisto di un piano assicurativo (categoria ‘argento’) sull’exchange richiederà nel 2019 un esborso inferiore del 3,7 per cento rispetto al mercato esterno. Tuttavia, la pressione concorrenziale non sarà tale da determinare una diminuzione complessivamente significativa dei premi nel settore.
Le tendenze prospettiche così delineate sono state in seguito validate dall’evidenza empirica proveniente dal Connector, l’unico esempio nazionale di exchange assimilabile a quanto disposto dalla riforma e attivo dalla fine del 2006 nel Massachusetts. I dati a nostra disposizione mettono infatti in luce come nel settembre 2008, a distanza di due anni dalla sua entrata in vigore, al Connector aveva aderito solo il 4 per cento dei nuovi assicurati. Questi ultimi, nella maggioranza dei casi, avevano preferito forme di copertura sanitaria co-finanziate dal settore pubblico o dall’azienda. Al suo interno, tuttavia, si riscontra un significativo grado di concorrenza ed efficienza, che si manifesta nel graduale riequilibrio delle quote di mercato associate agli assicuratori e nel contenimento dei costi di intermediazione. Ciò nonostante, il ruolo esercitato da tale mercato come stimolo alla concorrenza risulta modesto, come dimostrato dall’incremento subito dai premi, ad eccezione del ramo non-group, dove ulteriori variabili ne hanno determinato il calo.

I LIMITI NORMATIVI

Dall’indagine quantitativa emerge come il Patient Protection and Affordable Care Act riuscirà a stimolare solo in modo marginale le forze concorrenziali nel settore dell’assicurazione sanitaria, conservando pressoché intatto il potere di mercato delle principali compagnie assicurative ed escludendo ancora 23 milioni di persone dall’accesso alle cure.
Nonostante la forte incertezza che rende difficili le previsioni, si ritiene infatti che il ruolo degli exchange quali promotori delle forze concorrenziali sarà compromesso dalla debolezza di alcune disposizioni normative. In particolare, la loro estensione territoriale limitata a livello statale (anziché nazionale), la separazione dei rami non-group e small group (anziché imporne la fusione in un unico bacino-assicurati, come nel caso del Massachusetts) e la sopravvivenza di tali mercati anche all’esterno dell’exchange (anziché prevederne l’esclusività nella negoziazione assicurativa) pregiudicano la capacità degli exchange di coinvolgere un pool sufficientemente ampio di assicurati, innescando pericolosi meccanismi di selezione avversa che potrebbero condurre, in ultima istanza, al collasso degli stessi. Parallelamente, la mancata implementazione di un’opzione pubblica, capace di imporre le proprie tariffe ai provider, sottrae al settore una potenziale fonte di pressione concorrenziale. La riforma, infine, non estende le prerogative delle autorità antitrust nazionali e persiste nell’attribuire la vigilanza del settore assicurativo a organismi statali, con conseguente disomogeneità nell’azione di controllo e duplicazione di risorse e processi amministrativi.
Poiché la nuova regolamentazione del settore impone limiti più stringenti a carico degli assicuratori e garanzie più estese per gli assicurati, è ragionevole aspettarsi che i maggiori costi verranno trasferiti in modo graduale sui premi e che la maggiore efficienza realizzata sugli exchange non sarà tale da controbilanciare gli aumenti. Si prevede pertanto che l’introduzione della riforma sanitaria provocherà variazioni contenute sulla struttura di mercato in termini di maggior competitività tra le compagnie assicurative e il loro potere di mercato non subirà quindi forti ridimensionamenti.

(1) U.S. Census Bureau, Current Population Reports (2010), “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2009”, P60-238, U.S. Government Printing Office, Washington, DC.
(2) American Medical Association (2009), “Competition in Health Insurance: a Comprehensive Study of U.S. Markets: 2007 update”.
(3)Questo tema è stato già ampiamente dibattuto su un post su noiseFromAmerika, “Gli aspetti mal-sani della riforma Obama”.
(4) Vedi rispettivamente: Congressional Budget Office (2010), “Letter to Honorable Nancy Pelosi”e “Letter to Honorable Evan Bayh”; Ringel J., Girosi F., Cordova A., Price C., McGlynn E. (2010), “Analysis of the Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590)”, Rand Corporation.