Che fine ha fatto la Devolution?

Il fondo perequativo del decreto legislativo n. 56/2000, si proponeva tre diversi scopi:
1) costruire un modello di finanziamento che limitasse i rischi di sfondamenti di bilancio da parte del sistema regionale;
2) rimuovere i vincoli di destinazione sull’utilizzo delle risorse assegnate dallo Stato alle Regioni;
3) condurre la distribuzione delle risorse tra le Regioni esistente al 2001 verso un modello basato su criteri più razionali, attraverso un sistema automatico di perequazione.
Il primo obiettivo era perseguito legando le dimensioni del fondo a una compartecipazione al gettito dell’Iva; automaticamente le risorse per le Regioni sarebbero aumentate con l’aumentare del gettito Iva, senza bisogno di interventi addizionali. Naturalmente, lo Stato poteva sempre intervenire aumentando l’aliquota di compartecipazione all’Iva, in presenza per esempio di una dinamica della spesa per la sanità più accentuata di quanto preventivato. Con il nuovo modello di finanziamento, la contrattazione tra Stato e Regioni avrebbe dovuto concentrarsi in primis sulla determinazione dell’aliquota di compartecipazione all’Iva.
Il secondo obiettivo risultava dal fatto che i trasferimenti alle Regioni originavano da tanti e diversi programmi di intervento, ciascuno basato su criteri diversi e dalla storia passata dei rapporti Stato-Regioni; ciascuno con proprie regole di controllo e vincoli di destinazione. Primario tra questi programmi era il finanziamento della spesa sanitaria, in base al quale lo Stato pagava la differenza tra il livello della spesa determinato in base a indicatori di fabbisogno e il gettito dei tributi propri regionali vincolati al finanziamento della stessa spesa. Di qui, consolidamento delle fonti di finanziamento e eliminazione dei vincoli di destinazione.
Il terzo obiettivo si basava sulla constatazione che la distribuzione dei trasferimenti erariali tra Regioni, per i motivi già detti, non era riconducibile a criteri razionali ma rifletteva decisioni e comportamenti del passato, non sempre ispirati a ragioni di equità o efficienza. Proponeva quindi un passaggio graduale (in 13 anni) dall’attuale distribuzione a quella a regime, calcolata secondo i nuovi parametri.
A regime, i finanziamenti sarebbero stati commisurati a:
(i) il fabbisogno di spesa sanitaria, così come calcolato in attuazione delle leggi vigenti e definito concretamente in sede di Conferenza Stato-Regioni;
(ii) una valutazione dei costi fissi dell’attività politica nelle Regioni più piccole;
(iii) un fondo perequativo diretto a compensare le Regioni a reddito più basso per il basso livello del gettito tributario per abitante.
Approssimativamente, a regime, le tre componenti avrebbero contato rispettivamente per il 35, 1 e 64 per cento delle risorse complessive assegnate alle Regioni.
In particolare per quanto riguarda il fondo perequativo, questo avrebbe ridotto i differenziali tra i gettiti per abitante delle diverse Regioni, attualmente aperti su un intervallo da 30 a 100, a un intervallo da 45 a 55. Il parametro della capacità fiscale garantiva inoltre che una Regione che avesse subito un shock negativo (positivo) nella base imponibile rispetto alle altre, automaticamente avrebbe visto un incremento (decremento) dei trasferimenti dal fondo, rendendo di conseguenza meno necessario l’intervento compensativo da parte del centro. Infine, poiché la capacità fiscale era definita a basi imponibili e aliquote standard, il fondo non interferiva minimamente con l’autonomia di entrata delle diverse Regioni.

Il modello di finanziamento del decreto legislativo 56/2000 era stato immaginato per un sistema di federalismo dove autonomia (misurata dal gettito dei tributi propri e dalla possibilità di modificare le loro aliquote con decisione autonoma) e solidarietà (misurata dai caratteri e proprietà del fondo perequativo) fossero adeguatamente contemperate.
Veniva riconosciuto un ruolo importante alle entrate proprie (come testimoniato dall’assegnazione alle regioni di importanti fonti di entrata propria), ma si vincolavano le conseguenze dell’autonomia per evitare che le distanze tra Regioni – in termini di disponibilità di risorse per abitante – divenissero troppo grandi.
Veniva anche riconosciuto che su un comparto di spesa di grande rilievo sociale come la spesa sanitaria, bisognasse mantenere saldo il riferimento a indicatori oggettivi di fabbisogno per una frazione rilevante dei trasferimenti del fondo perequativo.
Nella sua attuazione il decreto legislativo 56/2000 ha incontrato, oltre a qualche errore di applicazione, difficoltà e problemi interpretativi che sono richiamati nell’articolo accanto.
La maggiore difficoltà è stata la crescita tumultuosa della spesa sanitaria proprio nel periodo in cui il decreto avrebbe dovuto iniziare ad essere applicato. E’ venuta a mancare, per dirla con semplicità, la base di partenza su cui appoggiare il calcolo della compartecipazione Iva che doveva alimentare il fondo perequativo. Contravvenendo alla logica fondamentale del nuovo modello di finanziamento, le risorse regionali anziché essere determinate dalla crescita del gettito Iva, sono state determinate sulla base della tradizionale procedura di negoziazione tra Stato e Regioni.
Sono stati poi ecceduti i limiti di una corretta autonomia tributaria quando il Governo (di centrosinistra) ha consentito alle Regioni di introdurre scale di progressività sull’Irpef regionale e di intervenire sulla struttura delle aliquote dell’Irap. Sono state minate le basi dell’autonomia finanziaria delle Regioni quando il Governo (di centrodestra) ha bloccato le addizionali Irpef.

Il decreto legislativo 56/2000 è nato in vigenza della Costituzione del 1948. Si attaglia bene alla nuova Costituzione del 2001 e potrebbe, opportunamente modificato, costituire una guida per il nuovo sistema di finanziamento delle Regioni.
Tuttavia, la nuova Costituzione attribuisce esplicitamente al Parlamento nazionale – cosa che non esisteva nella Costituzione del 1948 – il potere/dovere di fissare i livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantire sull’intero territorio nazionale. Il futuro del modello perequativo dipenderà quindi dall’interpretazione che di questa norma si vorrà dare.
Se questa sarà nel senso che lo Stato deve determinare direttamente i livelli delle prestazioni in modo uniforme su tutto il territorio nazionale per materie come la sanità e la scuola (la grande parte della spesa regionale del futuro), lo schema di perequazione della capacità fiscale disegnato dal decreto 56/2000 non potrà più costituire la base del finanziamento delle Regioni. Questo per la semplice ragione che una perequazione delle risorse (parziale, anche se molto elevata) non è in grado di garantire livelli delle prestazioni uniformi su tutto il territorio nazionale.
Dovunque si vada a finire, i primi anni di esperienza con il decreto legislativo 56/2000 ci ricordano che non basta fare le riforme, ma bisogna applicarle bene, con competenza e con determinazione. Ciò anche in vista del federalismo fiscale prossimo venturo, quello previsto dall’articolo 119 della Costituzione, che riguarda un ambito di materie molto più vasto. Il trasferimento di funzioni, la determinazione delle spese da sopprimere sui bilanci dei singoli ministeri, il computo dei finanziamenti necessari e delle regole di perequazione richiede una struttura centrale forte e tecnicamente ben attrezzata.

Di per sé, questo fatto è solo positivo. Era ora che il dibattito sul federalismo fiscale italiano uscisse dall’ambito puramente ideologico degli scontri tra partiti per scendere sul terreno concreto dei numeri. Solo che il dibattito si è concentrato su aspetti tutto sommato secondari del problema, tralasciando quelli veramente importanti. Inoltre, gli stessi numeri sono stati usati un po’ a vanvera nei giornali. Vediamo perché. Cominciamo dal secondo punto. Di stime sulle risorse da decentrare agli enti locali a seguito della riforma del Titolo V della Costituzione prima, e della devolution bossiana poi, ne sono state fatte tante nella letteratura. Io stesso, assieme a Floriana Cerniglia, sono responsabile di alcune, oltre che di una metodologia di calcolo che ha riscosso qualche successo nella letteratura. Ma tre cose devono essere chiare rispetto a questi numeri. Primo, si tratta di stime di larga massima. In termini di attribuzione di risorse tra diversi livelli di governo, nessuno sa veramente cosa significa il fatto che una funzione è a legislazione concorrente tra Stato e Regioni, oppure che è una funzione esclusiva delle Regioni. Funzioni di monitoraggio e controllo rimarrebbero comunque in mano allo Stato centrale, a cui resta la responsabilità esclusiva della determinazione degli standard per i servizi essenziali e delle norme generali, e non è dunque a priori ovvio come un certo capitolo di spesa debba essere ripartito tra i due livelli di governo. Si può fare qualche ipotesi ragionevole, ma si tratta appunto di questo: ipotesi. Secondo, la nuova Costituzione è complicata e si presta a più interpretazioni, non solo per quello che riguarda l’attribuzione di funzioni, ma ancora di più per quello che riguarda i nuovi sistemi di finanziamento, previsti dall’articolo 119. Tener conto anche di questi aspetti produce numeri ovviamente diversi, e nel confrontarli è importante considerare le diverse ipotesi che stanno dietro di essi, una cautela che è spesso mancata nel dibattito. Terzo, affermare che la spesa da delegare alle Regioni a seguito del decentramento costituzionale è di X milioni di euro, non significa affatto dire che la spesa delle amministrazioni pubbliche complessive aumenterebbe di X milioni di euro a seguito del decentramento.

Questo è il punto che più è stato frainteso sui giornali, ed è quindi opportuno cercare di spiegarlo nel modo più chiaro possibile. In linea di principio, i costi del decentramento costituzionale sono sempre identici a zero. A fronte dei nuovi tributi o dei nuovi trasferimenti che lo Stato dovrebbe attribuire alle Regioni e alle altre autonomie per far fronte alle nuove funzioni devolute, scomparirebbero dal bilancio dello Stato spese per un ammontare esattamente uguale. Per esempio, se l’istruzione passa alle Regioni, gli stipendi dei professori vengono pagati dalle Regioni e non più dallo Stato; dunque, l’effetto contabile per il complesso delle amministrazioni pubbliche è zero. Nei fatti, le cose non sono così semplici. Delegare funzioni significa in pratica spostare personale e uffici dal centro alla periferia. Ma mentre un edificio può essere “devoluto” a piacimento, le persone non possono essere spostate contro la propria volontà. C’è dunque il rischio di una moltiplicazione della burocrazie: un ufficio si apre a livello regionale, ma il corrispondente ufficio statale non chiude, almeno non nell’immediato. Inoltre, il regime contrattuale dei dipendenti regionali è spesso più generoso di quello statale: spostare un funzionario dallo Stato alle Regioni può comportare un aggravio di costi per la finanza pubblica. Le esperienze di decentramento del passato suggeriscono che questi “costi della transizione” possono essere assai sostanziosi (vedi per esempio, il Rapporto Isae del 2004 sulle Leggi Bassanini). Ma assumere che tutta la spesa decentrata rappresenterebbe un aggravio di pari ammontare sulla finanza pubblica, come spesso si è sbrigativamente fatto sulla stampa, è una chiara assurdità. Sarebbe come dire che delegando l’istruzione alle Regioni gli stipendi dei professori verrebbero pagati due volte, una volta dallo Stato e un’altra volta dalle Regioni. Questo, chiaramente, non avverrebbe.

Ma forse il problema più serio del dibattito estivo è che si è concentrato sul tema del costo immediato del trasferimento delle funzioni, che per quanto rilevante, è sostanzialmente marginale rispetto all’enormità del processo di decentramento in corso. I costi (come pure i benefici) derivanti dal decentramento costituzionale sono essenzialmente costi e benefici economici; i costi e i benefici derivanti dal fatto che decisioni una volta statali vengono ora prese a livello locale; il fatto che il dualismo economico del paese rende difficile costruire un sistema fiscale che consenta a tutti gli enti locali di sostenere la nuova spesa, ed è dunque necessario ipotizzare un sistema perequativo efficiente; i rischi, che in assenza di un quadro di responsabilità condivise tra centro e periferia, si possano generare fenomeni di irresponsabilità finanziaria. Converrà che su questi temi si concentri d’ora in avanti l’attenzione.

I motivi del conflitto sono molteplici, dalla (mancata) attuazione del Titolo V, alle nuove proposte di riforma costituzionale, assai penalizzanti per le Regioni, al blocco delle addizionali regionali.
Ma su tutti, predominante è il problema del finanziamento della sanità, che da sola costituisce il 75-80 per cento del totale della spesa delle Regioni (a statuto ordinario).

Nonostante il finanziamento sia cresciuto negli ultimi anni (vedi Bordignon Turati), le Regioni spendono per la sanità più di quanto incassino e fanno fronte alle esigenze di cassa aumentando le tariffe, razionando i servizi o indebitandosi (o più esattamente, per vincoli costituzionali e di legge ordinaria, facendo indebitare, in forme diverse, le proprie Asl).

Il Governo rifiuta di stanziare finanziamenti addizionali, affermando che la responsabilità dei deficit è delle Regioni, incapaci di organizzare la produzione dei servizi come dovrebbero.
Le Regioni sostengono invece che la responsabilità è del Governo, che da un lato impone di offrire i servizi standard del sistema sanitario nazionale (i cosiddetti “livelli essenziali di assistenza”) e determina i prezzi dei principali fattori produttivi (i contratti del personale medico e infermieristico), e dall’altro non garantisce i finanziamenti necessari.

La domanda è importante per più ragioni.
Ovviamente, per il ruolo estremamente delicato che la sanità pubblica svolge nel garantire la salute dei cittadini.
Ma anche per il ruolo esemplificativo che il modello di finanziamento e organizzazione della assistenza sanitaria assume rispetto alle altre materie che dovrebbero essere devolute alle Regioni. Sia che resti una materia concorrente (come è nell’attuale Titolo V) o diventi una materia esclusiva delle Regioni (come nella proposta della maggioranza in discussione al Senato), infatti, il modello di organizzazione sanitaria del nostro paese è attualmente, e sarà in futuro, determinato dall’azione congiunta dei due governi.
Allo Stato spetta e spetterà la determinazione e il monitoraggio dei livelli standard dei servizi (lettera m, articolo 117 della Costituzione), la legislazione quadro e la garanzia ultima che a ciascuna Regione arrivino risorse sufficienti per garantire l’offerta degli standard.
Alle Regioni, la gestione e l’organizzazione dei servizi, la legislazione di dettaglio, e purché autonomamente finanziati, la possibilità di offrire servizi addizionali a quelli standard nazionali.
La riforma costituzionale in discussione (che ingloba la devolution leghista) cambia ben poco in questo schema, eccetto il fatto che in futuro dovrebbe essere una sola Camera a legiferare sui servizi essenziali. Col tempo, lo stesso quadro di rapporti tra governi descritto per la sanità dovrebbe gradualmente estendersi a tutte le altre materie devolute alle Regioni dal Titolo V, tra cui, in primis per importanza quantitativa e qualitativa, l’istruzione.

Che due o più governi interagiscano nella definizione delle politiche è del tutto normale, specie quando si tratta di materie così fondanti dell’identità nazionale come l’istruzione o la sanità. Del resto, non c’è paese, federale o meno, in cui questo non avvenga. Tuttavia, il fatto stesso che questa interazione esista, solleva numerosi punti di criticità, ben noti anche a altri paesi. In primo luogo, c’è un problema di coordinamento (tra Stato e Regioni, ma anche tra le stesse Regioni).

In secondo luogo, c’è un rischio latente di irresponsabilità finanziaria. Infatti, poiché su queste materie la responsabilità politica, in quanto congiunta, non è ben definita, esiste la possibilità che ciascun livello di governo tenda a scaricare sull’altro responsabilità e oneri finanziari. I risultati possono essere conflittualità intergovernativa, aumento dei debiti locali e esplosione della spesa.
Fenomeni che sembrano tutti presenti nel caso italiano (o almeno sembrano esserlo stati) per la sanità. E poiché tra breve lo stesso modello di rapporti tra governi potrebbe estendersi a numerose altre materie, il decentramento costituzionale italiano preoccupa organizzazioni internazionali, Commissione europea e società di rating, che guardano con crescente sospetto all’accumularsi dei deficit a livello locale.

Rischiamo dunque la deriva argentina? Naturalmente, nessuno ha la sfera di cristallo per prevedere il futuro. Ma si può cercare di anticiparlo guardando al passato. E l’analisi dell’evoluzione della spesa sanitaria nell’ultimo quindicennio non autorizza conclusioni drammatiche. (vedi Bordignon Turati)
È vero che l’interazione tra i due livelli di governo nella definizione delle politiche sanitarie ha generato e genera un complesso gioco strategico, del quale deficit e conflitti intergovernativi sono parte integrante.
Ma è anche vero che nonostante questi il sistema si è dimostrato finora in grado di funzionare, garantendo controllo della spesa e un accettabile livello di qualità dei servizi. Naturalmente, ciò non significa che il sistema non possa essere migliorato.

Ma se le cose stanno così, allora perché il conflitto Stato e Regioni ha raggiunto oggi toni tanto aspri ? Per due ragioni fondamentali.
Primo, perché siamo in un periodo di vacche magre, o meglio scheletriche, e le Regioni temono che risorse addizionali per la sanità questa volta non ci siano davvero.
Secondo, perché esiste una contraddizione sempre più marcata e stridente tra il federalismo continuamente annunciato e la realtà dei fatti. Alcuni esempi.

Nel 2001 il Governo ha messo in piedi un complesso meccanismo di incentivi sulla sanità, mettendo a disposizione risorse addizionali per il triennio 2001-2004 se le Regioni si fossero fatte carico (in parte) dei deficit pregressi, utilizzando se necessario a questo fine le proprie risorse tributarie. Benissimo. Peccato però che lo stesso Governo, a seguito dell’incremento risultante nei tributi propri regionali (Irap e addizionale Irpef) avvenuto nel 2002, abbia poi deciso di bloccare le addizionali regionali, rendendo perciò irraggiungibile l’obiettivo per una buona parte delle Regioni. Ancora. Il Governo nel 2002 ha definito, come doveva, i livelli essenziali di assistenza. Si è tuttavia guardato bene da quantificarli in termini di bisogni di spesa, con il risultato che non esiste relazione alcuna tra questi livelli e il finanziamento assegnato alle Regioni.
Né, del resto, si è ancora definito come questi Lea vanno interpretati, cioè non si è ancora definito qual è il grado effettivo di autonomia delle Regioni nell’organizzazione relativa a questi servizi.

Il Governo, poi, si appresta a affrontare il problema della determinazione del contratto dei medici ospedalieri, senza coinvolgere le Regioni, come è suo diritto. Tuttavia, sono poi le Regioni a dover pagare questi contratti, e non esiste nessun meccanismo automatico che garantisca la copertura finanziaria degli aumenti contrattuali.
Si potrebbe continuare a lungo con gli esempi.

Il punto fondamentale è che non si può continuare a dichiararsi federalisti a parole, avanzando addirittura nuove e più marcate riforme costituzionali nel senso del decentramento, e nello stesso tempo andare nella direzione opposta, eliminando gli spazi di autonomia, sui tributi e sull’organizzazione dei servizi, che le Regioni avevano conquistato alla fine della passata legislatura.

La tabella 1 mette a confronto il finanziamento ex-ante per la sanità pubblica deciso a livello centrale con la spesa effettiva (in termini nominali, reali, pro-capite e in percentuale sul Pil), per gli anni dal 1992 al 2004, dove il finanziamento ex-ante è qui definito come la somma di tributi propri e trasferimenti statali (uguale al fondo sanitario nazionale e alla scomparsa di questo, nel 2001 a quanto deciso con gli accordi intergovernativi).

La tabella mette in evidenza molteplici aspetti interessanti. In primo luogo, sia la spesa che il finanziamento in termini reali hanno avuto un trend crescente nel periodo (eccetto per i primi anni, dal 1992 al 1994).
In secondo luogo, la spesa è sempre stata sensibilmente maggiore del finanziamento, con la conseguente e continua formazione di disavanzi. In particolare, i disavanzi sanitari (calcolati come semplice differenza tra spesa e finanziamento) rappresentavano il 14 per cento della spesa complessiva nel 1994, per poi scendere fino al 3,6 per cento della spesa nel 1995 e risalire al 10,2 per cento nel 1997. Nel 2001, i disavanzi raggiungevano ancora il 5,3 per cento della spesa e le previsioni (ottimistiche) per il 2003 parlano ancora del 3,8 per cento.
In terzo luogo, nonostante i disavanzi, la spesa è rimasta complessivamente stabile nel periodo. In percentuale sul Pil, è passata dal 6,3 per cento nel 1992 al 5,2 per cento nel 1995, per poi risalire al 6,3 per cento nel 2002 (e a questo livello dovrebbe restare nel biennio 2003-2004).
Si tratta di valori in linea con la media della Ue (6 per cento) e certo non impressionanti per un paese dai capelli sempre più bianchi.

Nonostante i deficit perenni, guardando i numeri, non c’è dunque evidenza che il complesso meccanismo istituzionale italiano di determinazione della offerta sanitaria pubblica abbia portato a una perdita di controllo della crescita della spesa.
Al contrario, i dati testimoniano dell’enorme sforzo compiuto per razionalizzare la spesa sanitaria negli anni Novanta. Nel complesso, si tratta di una storia di successo: si è riusciti a controllare la spesa pubblica pur mantenendo a livelli accettabili la qualità dei servizi offerti (tralasciando le differenziazioni interregionali, che rimangono ampie, sebbene non in crescita). Questa evidenza è sostanzialmente tranquillizzante anche per le altre materie devolute, cui dovrebbe applicarsi in futuro lo stesso modello organizzativo. (vedi Bordignon)

Ma allora perché si formano i disavanzi sanitari? La tabella non chiarisce se la responsabilità dei deficit sia dei finanziamenti troppo bassi, come sostengono le Regioni, o della spesa troppo alta, come dice l’attuale Governo (e come hanno detto tutti i governi precedenti, indipendentemente dal colore politico). Qualche suggerimento però lo offre.
Innanzitutto, si osserva che in quasi tutti gli anni compresi nel periodo considerato, compreso il biennio 2002-2003, il finanziamento accordato dallo Stato alle Regioni è stato inferiore in termini nominali alla spesa dell’anno precedente. Poiché una riduzione della spesa nominale, a parità di servizi offerti, è praticamente impossibile (e infatti non è mai stata raggiunta, se non tra il 1992 e il 1995 per ragioni che diremo), la tabella indica una scelta deliberata da parte dei Governi, di centro-destra o di centro-sinistra, di sotto-finanziamento della sanità. Tuttavia, si osservi che questo non significa affatto che le Regioni siano state davvero lasciate sole a finanziare il proprio eccesso di spesa.
Al contrario, a distanza di qualche anno la maggior parte dei deficit sanitari è stata in effetti finanziata dallo Stato, attraverso l’emissione di titoli pubblici e l’eliminazione dei debiti pregressi. Questo emerge con chiarezza dalla tabella 2, che raccoglie i dati relativi al finanziamento straordinario per la sanità per i disavanzi realizzati tra il 1994 e il 2001.

Perché mai allora il Governo nazionale dovrebbe comportarsi in modo così perverso, negando prima i trasferimenti alle regioni e poi finanziando comunque ex-post i deficit generati?
Per più di una ragione, la cui importanza relativa si è andata modificando nel tempo.
Per ragioni di budget dressing del bilancio del Settore statale, soprattutto nel primo periodo, quando le regole europee sulla contabilità pubblica consentivano più facilmente l’abbellimento dei conti (con le partite “sotto la linea” che influenzavano direttamente il debito senza essere contabilizzate nei disavanzi). Accentuate dal fatto che, a causa della scarsa vita attesa dei Governi italiani, qualche altro esecutivo si sarebbe comunque fatto carico in futuro del problema dei deficit accumulati nel presente.
Per mantenere comunque sotto pressione le Regioni, rendendo incerto livello e tempistica del finanziamento ex-post dei disavanzi, soprattutto in un secondo periodo.
Infine, per riequilibrare con i trasferimenti ex-post e sulla base della spesa effettiva, i trasferimenti decisi ex-ante, distribuiti in maniera troppo uniforme a causa dell’incapacità del Governo centrale di produrre stime affidabili sulle esigenze effettive di spesa delle singole Regioni, in dipendenza delle specifiche caratteristiche regionali nella struttura di produzione dei servizi e dai bisogni differenziati della popolazione.

Si deve quindi concludere che la responsabilità dei disavanzi resta tutto dello Stato?
In realtà no, perché esistono notevoli sprechi nei sistemi sanitari regionali e, come la stessa tabella 2 implicitamente suggerisce, i livelli di efficienza relativa tra le varie Regioni sono assai diversi. Inoltre, esiste evidenza empirica a supporto dell’ipotesi che la formazione dei disavanzi sia influenzata dal gioco delle aspettative.
Quando le Regioni si aspettano che il finanziamento ex-post arriverà presto e sarà abbondante, riducono i controlli e fanno lievitare la spesa corrente. Viceversa, nel caso opposto.
Questo comportamento è confermato da una nostra analisi sull’andamento della spesa sanitaria negli anni Novanta.
I risultati suggeriscono che la forte decelerazione della spesa sanitaria avvenuta nel triennio 1993-1995 sia imputabile, oltre che a una serie di pesanti interventi sulla spesa sanitaria decisi direttamente dal Governo (blocco dei contratti, ticket e interventi sui prontuari farmaceutici), al subitaneo peggioramento delle aspettative delle Regioni sulla possibilità di ottenere rapidamente trasferimenti aggiuntivi da parte dello Stato, indotto dalla crisi economica e dalla rincorsa verso Maastricht. Quando queste aspettative sono migliorate, con l’entrata dell’Italia nell’area euro, la spesa ha ripreso subito ad accelerare.
Le stime suggeriscono anche che miglioramenti nell’autonomia finanziaria delle Regioni tendono a rafforzare il controllo della spesa, rendendo più credibile il vincolo di bilancio.

Bordignon, M. e Turati, G. Bailing Out Expectations and Health Expenditure in Italy, CESifo WP n. 1026, September 2003.
Turati, G. L’evoluzione della spesa, del finanziamento, dei disavanzi e degli interventi di ripiano nelle gestioni della sanità regionale italiana, Politiche Sanitarie, aprile-giugno 2003.