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UNA PENITENZA PER CHI MANDA LA SANITÀ IN ROSSO

Oggi sono sostanzialmente i cittadini a pagare quando una Regione viene commissariata per il suo deficit sanitario, attraverso l’incremento automatico dei tributi e delle tariffe regionali. Mentre al governatore vengono addirittura attribuiti poteri speciali. Per incentivare i partiti a scegliere meglio i loro candidati si dovrebbe invece prevedere in questi casi l’interruzione del finanziamento pubblico dei partiti di maggioranza e la sospensione degli emolumenti per il governatore e i componenti della giunta regionale per tutto il periodo del commissariamento.

INDICIZZARE LE PENSIONI ALLA CRESCITA ECONOMICA

In Italia oggi non c’è una forte constituency a favore di riforme che favoriscano la crescita anche perché le pensioni sono una variabile indipendente, la cui dinamica prescinde completamente dall’andamento dell’economia. Quando l’economia va bene, i pensionati non partecipano ai guadagni di produttività e, dunque, le pensioni perdono valore rispetto ai salari, dando origine al fenomeno delle cosiddette “pensioni d’annata”. Quando le cose vanno male, invece, la spesa previdenziale aumenta ulteriormente la sua quota sul prodotto interno lordo, sottraendo risorse a politiche di contrasto alla povertà e alla disoccupazione. Nel 2009, ad esempio, la quota delle pensioni sul pil è aumentata di quasi un punto. Era già la più alta quota in Europa. Lo sarà ancora di più.
Eppure il benessere degli anziani dipende molto dalla crescita dell’economia. La mancata crescita comporta, ad esempio, un progressivo ridimensionamento dei servizi sanitari. Quindi senza crescita anche i pensionati finiranno per stare peggio.  Bene che ne siano consapevoli fin da subito.
E’ fondamentale che questa crescente fascia di popolazione partecipi in modo ancora più evidente ai vantaggi della crescita economica e sostenga quelle politiche che servono a migliorare la qualità e quantità dell’assistenza sanitaria pubblica e a permettere che pensioni relativamente generose possano essere pagate nonostante i cambiamenti demografici in atto.
Un modo per far lo è indicizzare le quiescenze in essere alla crescita economica. In Svezia, che ha adottato un regime pensionistico molto simile al nostro, le quiescenze in essere crescono di anno in anno in base al tasso di inflazione più la differenza fra il tasso di crescita potenziale dell’economia (che viene utilizzato nel calcolare il livello iniziale delle pensioni quando ci si ritira dalla vita attiva) e il tasso di crescita effettivo. Da noi si potrebbe prendere come riferimento la crescita del monte salari contributivo, la base con cui si finanziano le pensioni. E’ un modo al contempo per rendere il sistema sostenibile, quindi equo dal punto di vista intergenerazionale, e di favorire politiche che ci facciano tornare a crescere.

RIDURRE IL POTERE DEI SIGNORI DELLA SANITÀ

I vari scandali legati al sistema sanitario nazionale e in particolare al sistema di accreditamento al sistema pubblico di strutture ospedalieri private, rendono necessarie alcune riflessioni sul funzionamento della sanità privata convenzionata.
Nel sistema in vigore l’accreditamento avviene a livello di clinica o di struttura ospedaliera privata. In sostanza, se una struttura privata è stata accreditata dal sistema sanitario nazionale, il paziente può essere curato in quella sede senza alcun costo, ad eccezione dei relativi ticket sanitari. La struttura accreditata avrà poi diritto a essere rimborsata dalla Regione in base a parametri e accordi prestabiliti. Il grande beneficio del sistema oggi in vigore è la riduzione delle liste di attesa. Un’operazione al ginocchio o alla spalla può oggi essere effettuata in una qualunque delle strutture convenzionate, senza dover aspettare le interminabili liste di attesa degli anni novanta. Ripensando allo psicodramma da lista di attesa, il sistema dell’accreditamento, dove è stato utilizzato di più, ha certamente consentito miglioramenti innegabili.
Al di là dei benefici descritti, i rischi del sistema convenzionato sono oggi evidenti. In una struttura privata convenzionata i rimborsi vengono fatti rigorosamente in funzione degli interventi somministrati. Maggiori gli interventi somministrati, maggiori i rimborsi di cui godrà la struttura e maggiori gli utili per i proprietari della clinica privata. In un sistema di questo tipo la pressione a aumentare il numero di interventi e il relativo fatturato è enorme. I manager di queste strutture hanno chiari incentivi affinché il numero di interventi somministrati nella propria struttura cresca ogni anno. Frasi del tipo “dottore siamo indietro con le protesi” sembrano purtroppo assai comuni nei colloqui tra manager e medici che operano delle strutture convenzionate. In questo sistema, il rischio di un interventismo eccessivo è davvero reale, con drammatiche conseguenze sia sui pazienti sia sui costi del sistema.
Simili rischi si corrono anche in relazione alla qualità delle apparecchiature mediche e di diagnostica utilizzate. Il sistema sanitario riconosce un dato rimborso per ciascun intervento, senza avere pieno controllo sulla qualità degli strumenti utilizzati. E’ quindi evidente che i manager della sanità avranno interessi a minimizzare i costi dei materiali usati. Anche in questo caso chi rischia di pagarne le conseguenze sarà il paziente.
Anche se non avrebbe senso tornare a un sistema totalmente pubblico, correttivi al sistema in essere sono comunque necessari. Occorre ridurre lo strapotere dei pochi signori delle case di cure. Una possibilità sarebbe quella di riconoscere il rimborso delle operazioni chirurgiche effettuate direttamente ai medici piuttosto che alle case di cure. In altre parole le unità da accreditare per le operazioni dovrebbero essere i medici e non più le case di cura. In un sistema di questo tipo, diversi medici potrebbero scegliere tra diverse strutture, in modo da ridurre il potere oligopolistico dei manager privati della sanità. Lo Stato, le Regioni e il Ministero del Welfare dovrebbero comunque controllare che gli standard qualitativi e igienici in ciascuna struttura privata siano rispettati. Infine, sarebbe comunque necessario controllare, almeno in via campionaria, che gli interventi chirurgici richiesti dai singoli medici siano davvero necessari.  Commissioni esterne, con medici provenienti da altre regioni o da altri paesi, dovranno controllare su base periodica le cartelle cliniche e le richieste di intervento. In questo sistema le case di cure sarebbero in competizione per attrarre i medici migliori. Certamente alcuni medici si arricchiranno più di altri, ma si ridurrà quel sistema oligarchico composto da “signori della sanità” e politici in cerca di favori.
Con il progressivo invecchiamento della popolazione, la gestione della sanità sarà sempre più importante e più complessa. Il sistema del futuro dovrà necessariamente basarsi su un misto pubblico e privato. Riducendo il potere delle case di cura si farà un passo avanti. Si ridurrà la discrezionalità dei politici nel scegliere le strutture convenzionate e si ridurrà il potere dei signori della sanità. Le difficoltà amministrative non mancheranno. Nel caso delle operazioni chirurgiche la proposta di mettere i medici al centro dei rimborsi sembra facilmente realizzabile, mentre sarebbe più complessa per quel che riguarda gli esami diagnostici. Certamente non si risolverà definitivamente il problema della sanità, ma quasi certamente si ridurrà il rischio di strani ed ambigui incontri, con tanto di borse piene di denaro, tra politici e manager della sanità.

UN VISTO PER GLI STUDENTI STRANIERI

Il nostro paese ha bisogno di capitale umano per uscire non solo dalla recessione, ma anche dalla stagnazione che l’ha preceduta.  C’è un capitale umano che possiamo acquisire subito. E’ quello dei piccoli numeri, dei talenti che girano per il mondo e che si interrogano oggi su com’è cambiata la geografia del mondo dopo la crisi per decidere dove andare. Pochi innesti di qualità possono significare grandi cambiamenti nella nostra economia. Oggi i 2000 studenti di dottorato stranieri in Italia, in 9 su 10, pensano solo a scappare appena finiti gli studi perché sfiniti dai rinnovi dei permessi di soggiorno, dalle forche caudine cui vengono sottoposti dalle nostre leggi sull’immigrazione. Introduciamo subito un visto per gli studenti (come il J1 negli Stati Uniti) che permetta di risiedere, entrare ed uscire legalmente dal nostro paese per tutta la durata del corso di studi. Deve essere concesso sulla base di una lettera di accettazione dell’università che accoglie il dottorando e che ha tutti gli incentivi ad ammettere solo gli studenti con maggiori potenzialità. A quel punto potranno pensare solo a studiare senza dover frequentare a lungo le nostre questure in attesa di un rinnovo del permesso, che poi arriva immancabilmente quando è già scaduto. Le nostre politiche dell’immigrazione dovranno poi garantire una corsia preferenziale a chi ha studiato da noi e ha una laurea o un dottorato. Chi viene da noi deve già sapere che al termine del corso di studi verrà messo nella stessa condizione degli studenti italiani nel cercare un impiego.

VIA IL VINCOLO ALLE RETTE UNIVERSITARIE

Le rette universitarie sono molto inferiori al costo che lo Stato sopporta per offrire un’istruzione universitaria. In prima approssimazione uno studente universitario costa allo Stato circa 7mila euro l’anno. Le rette variano, ma raramente superano i 3mila euro l’anno. Rette tanto inferiori al costo medio dell’istruzione non sono in primo luogo un problema finanziario. Riducono gli incentivi degli studenti e delle loro famiglie a vigilare (e quando necessario a protestare) se la qualità del servizio è scadente. Sono anche, soprattutto nel Mezzogiorno, un trasferimento dai poveri ai ricchi, come mostra Roberto Perotti nel capitolo 3 del suo "L’università truccata" (Einaudi, 2008).
Le università non possono determinare liberamente le loro rette poiché la legge impedisce che questa fonte di ricavi superi il 20 per cento del Fondo di finanziamento ordinario (l’ammontare che esse ricevono dallo Stato.)
Il ministro dell’Economia ha ridotto i finanziamenti alle università e ha loro detto sostanzialmente "arrangiatevi!". Ottimo, ma se è coerente e vuole che davvero "si arrangino" elimini il vincolo sulle rette.

SERVONO INTERVENTI STRAORDINARI PER LA SANITÀ DEL SUD

La situazione della sanità del Mezzogiorno richiede interventi straordinari, nell’interesse non solo del Sud ma anche dell’intero paese. I piani di rientro fino ad ora messi in campo, si sono dimostrati necessari ma non sufficienti in una situazione così degradata. Il problema è più generale e deve essere affrontato alla radice.
Fra gli strumenti da considerare, l’avvio di un piano straordinario di infrastrutture (materiali e immateriali) per la salute che, anche grazie a procedure rigorose ma accelerate, consenta ad esempio di realizzare in alcuni territori strutture accoglienti e sicure, in sostituzione delle preesistenti ormai simbolo di degrado (che andrebbero abbattute, anche come segno visibile della rottura rispetto al preesistente). I progetti dovrebbero coniugare tempi brevi di realizzazioni con rispetto della legalità: matrimonio non certo facile, ma da perseguire con determinazione, pena il consolidarsi della attuale situazione di negazione dei diritti.
Una seconda possibile linea di intervento potrebbe riguardare la messa a punto di strumenti di governance degli erogatori privati che, in assenza di accreditamento di qualità e di capacità di governo delle amministrazioni regionali, contribuiscono spesso a mantenere basso il livello di efficacia e di efficienza del sistema. Si tratta di individuare strumenti che prevedano il coinvolgimento delle associazioni degli erogatori privati, resi consapevoli della emergenza sanitaria e responsabilizzati in un percorso di riqualificazione e di reale selezione sulla base della qualità.

Il “TESTO UNICO” DEL CONTRATTO UNICO

Una serie di chiarimenti sulle proposte di contratto unico di lavoro, salario minimo nazionale e contributo nazionale uniforme. I temi, lanciati e sostenuti da tempo sulle pagine de lavoce.info, fanno discutere e molti lettori hanno chiesto precisazioni. Ecco un primo abbozzo delle regole per una riforma che possa conciliare flessibilità e tutele e permetta di superare il dualismo fra contratti permanenti e contratti temporanei.

Un unico contratto e tante delucidazioni

Con il rallentamento della crescita dell’occupazione, certificato dalle ultime indagini sulle forze lavoro, vengono al pettine i nodi irrisolti delle riforme del mercato del lavoro degli ultimi quindici anni. E al persistente dualismo territoriale, si sovrappone il dualismo fra contratti permanenti e contratti temporanei. Un problema reale che abbiamo cercato di affrontare con una proposta di riforma pubblicata su lavoce.info più di due anni fa. Molti lettori ci hanno chiesto spiegazioni a riguardo e vogliamo qui offrire risposte ad alcuni dei quesiti più frequenti.

Chi lavora in famiglia?

E’ l’anno delle pari opportunità e si sostiene da più parti che occorre aumentare il lavoro delle donne. Ma in Italia già oggi lavorano più degli uomini. Lo fanno senza essere pagate, nella cura della casa e dei famigliari. E quando lavorano per un salario spesso rinunciano ad avere figli. Se vogliamo davvero aumentare il benessere di più della metà degli italiani c’è bisogno di misure che riconcilino lavoro e responsabilità famigliari per le famiglie a basso reddito. Proponiamo di introdurre un contributo alle spese per i servizi di cura dei bambini piccoli e/o degli anziani. Non convince invece nè l’idea di diminuire le tasse delle donne e alzare quelle degli uomini nè quella di introdurre un quoziente famigliare.

Aspetti tecnici della proposta sui nullafacenti della P.A.

Su invito della Redazione, in seguito alla richiesta di diversi lettori, Pietro Ichino fornisce i dettagli tecnici della sua proposta di una iniziativa straordinaria contro il fenomeno dei nullafacenti nell’amministrazione pubblica. Interventi di Francesco Daveri, Andrea Ichino, Eugenio Nunziata e Carla Pellegatta.

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