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Dove taglieranno le regioni

La Legge di stabilità chiede alle regioni tagli per almeno 2 miliardi netti. Per dimensioni, il primo candidato è la sanità. Dove risparmi sono possibili, ma solo come somma di tanti piccoli interventi nel mare della spesa. E richiedono programmazione, impegno e collaborazione da parte di tutti.
LE RICHIESTE DEL GOVERNO
In attesa di capire quali saranno le proposte, preannunciate da Sergio Chiamparino, che le Regioni porteranno al presidente del Consiglio in settimana, restano sul tavolo i 4 miliardi di tagli (2 netti, se si considera l’aumento del finanziamento al Ssn previsto dal Patto per la salute per il 2015) previsti per il comparto regionale nella Legge di stabilità presentata dal Governo.
Le scaramucce iniziali hanno fatto registrare il solito gioco delle parti: le Regioni trovano inammissibili i tagli, osservando che saranno costrette a ridurre i servizi (in particolare quelli sanitari, ma c’è anche il trasporto locale) o, in alternativa, ad aumentare l’Irap e l’addizionale Irpef. Il Governo replica indicando alle Regioni un’azione sugli sprechi come via maestra per rispondere alle richieste della manovra. Cosa può accadere se il disegno di legge diventerà realtà? Proviamo a costruire qualche ipotesi.
La soluzione populista evocherebbe il taglio dei famigerati costi della politica. Ma le stime disponibili parlano di 1 miliardo di euro complessivi di spesa, includendo anche il personale in servizio presso le giunte. Il rapporto consegnato al Commissario straordinario alla revisione della spesa all’inizio dell’anno, ormai un segreto di Pulcinella, suggeriva che qualcosa si poteva fare, ma le cifre in ballo parlavano di una forchetta tra i 160 e i 270 milioni di euro di risparmi conseguibili nel beve periodo, a seconda che ci si fermasse a quanto disposto dalla legge Monti o si provasse a fare qualcosa di più. Non basta, ma certo sarebbe un bel segnale da parte degli amministratori regionali.
TAGLIARE LA SANITÀ?
Per dimensioni, la spesa sanitaria è il candidato più ovvio ai tagli, perché rappresenta tra il 70 e l’80 per cento delle spese regionali e oggi vale circa 110 miliardi di euro. Alcune considerazioni preliminari: la prima riguarda il preannunciato taglio ai servizi, fra i quali rientra la chiusura di alcuni ospedali, come ha minacciato qualche governatore. Chiedersi se si taglieranno i servizi equivale a chiedersi se ci siano o meno 4 miliardi di sprechi. Ovviamente, nessuno lo sa con precisione; però le stime che circolano da tempo sembrerebbero dire di sì. Per esempio, il recente Libro bianco Ispe-Sanità ha stimato 23,6 miliardi che se ne sono andati nel 2013 in corruzione, sprechi e inefficienze nel Ssn: più di dieci volte tanto quanto richiesto dal Governo.
La seconda considerazione è che le stime disponibili sull’inefficienza dei servizi sanitari sono concordi nella conclusione che non tutte le Regioni sono sullo stesso piano: alcune sprecano più risorse di altre. Il che suggerisce che il riparto dei 4 miliardi non dovrebbe essere fatto con tagli lineari e che lo sforzo maggiore dovrebbe essere richiesto a quelle che sono più lontane dal benchmark (in generale, sono anche quelle sotto piano di rientro, che quindi hanno già negoziato un percorso di riequilibrio dei conti con lo Stato). Basare il riparto sulla parodia dei costi standard prevista dal Dlgs 68/2011 non sarebbe una grande idea, soprattutto se la speranza è quella di portare a casa risparmi. Serve un benchmarking serio, ma anche facile da interpretare per i cittadini e per gli amministratori, qualcosa di simile al “bersaglio” che il ministero della Salute aveva già sviluppato qualche anno fa, per poi metterlo rapidamente nel cassetto.
La terza considerazione è legata alla visione di lungo periodo del servizio sanitario nazionale, che nelle scelte del Governo appare un po’ schizofrenica: va bene gli sprechi, va bene il controllo della spesa, però coerenza vorrebbe che l’insieme dei servizi che le Regioni devono offrire rimanga quantomeno invariato. Se lo Stato pensa – ed è legittimo – di inserire fra i Lea la fecondazione eterologa, deve anche pensare a metterci dei soldi in più. Un conto è produrre gli stessi servizi di oggi con una spesa inferiore, un altro è produrre non solo i servizi che si producono oggi, ma anche qualcosa di più domani con meno risorse. Ecco, sarebbe ora di sapere che cosa pensa davvero di fare il Governo per il futuro del Ssn.
DIFFICILE RISPARMIARE SUBITO
Se è vero che c’è ancora grasso che cola, e che quindi le Regioni potrebbero tagliare davvero gli sprechi, bisogna domandarsi allora dove potrebbero mettere le mani. Il problema è che i risparmi vanno ottenuti nel 2015 e non tutte le componenti della spesa sanitaria sono facilmente aggredibili nel breve periodo. Le componenti principali sono la spesa per il personale e quella per gli acquisti di beni e servizi. La spesa per il personale può essere ulteriormente compressa, soprattutto se si pensa alla riduzione della capacità produttiva degli ospedali pubblici già realizzata (e in parte ancora da realizzare) con la diminuzione dei posti letto. Gli strumenti sono i soliti: il blocco alla crescita degli stipendi (peraltro già in atto nella pubblica amministrazione ormai da anni) e il blocco del turnover del personale. I risparmi verrebbero tuttavia realizzati solo con molta gradualità; certamente lascerebbero inalterata la necessità di servizi territoriali che anche il Patto per la salute ricordava come una delle priorità. Relativamente più semplice potrebbe essere l’intervento dal lato della spesa per l’acquisto di beni e servizi. Anche in questo caso gli strumenti sono noti : la centralizzazione degli acquisti, l’adozione di standard per i prezzi di acquisto, la possibilità di rinegoziare i contratti in essere. Il problema però è che in tutti i casi si richiede uno sforzo rilevante da parte dei direttori delle aziende. Ne è un esempio eclatante il caso riportato nei giorni scorsi dai giornali dell’appalto del servizio di pulizie del Cardarelli di Napoli: si è passati da 934mila euro al mese (più Iva) a 707mila con l’applicazione dei prezzi di riferimento previsti dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici e gli appalti, fino a 558mila euro con la nuova aggiudicazione dell’appalto; naturalmente a parità di standard di servizi offerti. A spanne, si arriva a un risparmio per l’azienda ospedaliera di circa 4 milioni di euro all’anno, una piccola parte di quello che viene oggi richiesto dal Governo. È stato ottenuto grazie all’impegno del direttore generale e del direttore dell’Ufficio tecnico dell’ospedale, che hanno subito minacce e hanno persino rischiato il linciaggio.
Portare a casa i 2 miliardi si può, ma ci dobbiamo convincere che possono solo essere la somma di tante piccole gocce nel mare della spesa, che richiedono programmazione, impegno e collaborazione da parte di tutti per essere asciugate. Forse è davvero arrivato il momento di cominciare.

Leggi anche:  La buona spesa fa il debito buono*

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23 commenti

  1. andrick

    Le regioni hanno avuto l’invito dal governo di smetterla di fare gli appalti truccati (al rialzo) sulle forniture sanitarie. Oggi bisogna fare la richiesta al Ministero per ogni tipo di apparecchiatura sanitaria che costa mediamente il doppio di quello che costerebbe se acquistata da qualsiasi altra parte. Politica magnona. Viva l’itaglia.

  2. Mic

    Ottimo articolo, concordo su tutto. E’ davvero ora di cominciare. Il punto è proprio quello che ha indicato lei: l’enorme somma finale va raggiunta mettendo insieme tante piccole gocce di risparmio e di buona gestione. Il che significa che TUTTI, tutti quelli che gestiscono la Sanità Pubblica – medici, infermieri, manager e lavoratori del settore in generale – TUTTI – devono fare ciascuno un piccolo passo per raggiungere insieme l’obiettivo. Altrimenti succede come al solito: qualcuno si sacrifica, la maggior parte se ne frega, e non si risolve nulla.
    Vorrei inoltre aggiungere – premettendo che non sono né un fulminato sulla via di Renzi né tantomeno un grillino apocalittico – che quando sento i Governatori che minacciano di diminuire servizi, chiudere ospedali o in alternativa aumentare (ancora!) le tasse locali, beh, mi sento di dire che potrebbero serenamente farsi da parte, invocando l’incapacità di gestire la loro Regione, e indire nuove elezioni. Naturalmente vorremmo tutti che a capo di un Ente così importante si presentasse qualcuno di veramente onesto, non ammanicato con nessuna lobby, di nessun tipo o schieramento, che cercasse di lavorare davvero per il bene pubblico. Magari riducendosi anche il compenso. E a proposito di ciò, ripeto, non sono grillino, soprattutto quando sento il sindaco di Livorno lamentarsi perché guadagna poco. Mi fa impressione dover ricordare ad un laureato (che presumo di media intelligenza) che NESSUNO lo ha obbligato a candidarsi.

    • Enrico

      Concordo con Lei, ma se si presentasse alle elezioni una persona con le caratteristiche elencate probabilmente non sarebbe votato da nessuno (senza le marchette dei TG e dei media è difficile farsi notare).
      Sulle regioni, alla fine, ce li siamo votati; se operano male ben ci sta, la prossima volta sceglieremo meglio.

  3. Sandro

    Non è necessariamente una riduzione della qualità del servizio la chiusura di molti piccoli ospedali, nati in genere per motivi clientelari e che lavorano con standard di efficacia molto bassi (ovvio: pochi pazienti significano anche scarsa esperienza). C’è anzi un notevole (e quantificabile) vantaggio anche per gli utenti, soprattutto quando si tratta di interventi specialistici: basta controllare gli indici di mortalità pubblicati ogni anno dal Ministero. Sono il miglior indicatore per individuare i reparti dove il paziente corre rischi di gran lunga maggiori della media.

  4. marcello

    E’ vero che la spesa sanitaria è il grosso della spesa per le regioni, ma è altrettanto vero che la spesa per il personale delle regioni è semplicemente indecente. La relazione del 2014 della Corte dei Conti sezione delle autonomie è implacabile nel denunciare sprechi e quant’altro. Alcuni dati: nel triennio 2010-2012 per le regioni a statuto ordinario e speciale: i dirigenti sono passati 3367 a 5.028,
    i dipendeneti non dirigenti da 56.468 a 71.358, in totale i dipendenti delle regioni sono passati da 59.834 a 76.212. Il numero medio di dipendenti delle regioni per 1000 abitanti in età lavorativa è di 1,16 per le RSO e 6,20 per le RSS. La spesa totale per il personale (RSO e RSS) è cresciuta da 2.209.630.584 euro a 2.881.850.757 euro. La relazione conclude: “Dalla rilevazione SICO emerge che il comparto, complessivamente, occupa circa 550.000 dipendenti…la spesa media per un dipendente regionale ammonta a 35.050 euro, a fronte di 27.780 relativi al dipendente comunale e di 28.358 per il dipendente provinciale. La spesa media per il personale dirigente è di 92.735 nelle Regioni, 87.054 nei Comuni e 96.554 nelle Province.L’impatto della spesa di personale sul complesso della spesa corrente si evidenzia dall’analisi dei pagamenti registrati in SIOPE, da cui si evince, per il 2013, un valore del 16,27% per le Regioni e le Province autonome (ove il totale del Titolo I è stato depurato della spesa sanitaria), del 28,86% per i Comuni e del 27,23% per le Province. Che dire?

  5. marcello

    Quanto poi agli sprechi nella sanità, forse è il momento di ripensare all’intero sistema, a cominciare dai medici di famiglia, ai pronto soccorso e all’intera organizzazione degli ospedali. La crisi chei si sta vivendo è l’occasione giusta. Chiunque abbia avuto la sventura di visitare un pronto soccorso di un grande ospedale in una metropoli come Roma sa che il problema non sono solo gli sprechi, le ruberie e le clientele. Chiunque abbia visitato quell’inferno dei vivi in cui: medici eroici lavorano in condizioni disumane, altro che E:R:, si resta per giorni in un corridoio, magari su di una lettiga di un’autoambulanza sa che il problema non è piccolo o grande nosocomio, ma chi fa cosa e come.
    Non esistono soluzioni semplici, come non esistono soluzioni semplici per rilanciare l’economia. La crisi impone un salto di qualità e un ripensamento generale dell’architettura assistenziale e previdenziale. E’ il momento di rriformare e controriformare e l’impresa, pur inderogabile, è tutt’altro che semplice.

    • rob

      ..ripensare Marcello presuppone memoria storica di cui questo Paese ne è privo, sia per motivi culturali, sia per interessi “particulari”. Un Paese che le cui dinamiche vertono sulla contrapposizione di 1 Governo ” contro” 21 Governi non va da nessuna parte lo capisce chiunque. Una babele dove i privilegiati sono coloro che si nutrono di burocrazia i pseudo-imprenditori etc il resto del Paese è alla mercè di questa maraia . La Sanità rispecchia in maniera perfetta il Paese

    • emiliana

      Se lei invece avesse la “sventura” di finire in un pronto soccorso a Bologna, troverebbe un servizio di eccezione. Non passerebbe le giornate in barella in corridoio come negli ospedali da Terzo Mondo che lei descrive, ma verrebbe curato con una qualità pari alle cliniche private statunitensi. Lo dico perché l’ho provato con mano. Da quello che dice ho l’ennesima conferma che i romani non sanno lavorare, a questo punto non sono i tagli la soluzione, ma l’incapacità di lavorare ed organizzarsi.

      • marcello

        E’ un problema di numeri e di affluenza non di persone che non sanno lavorare. Bologna ha meno di 400 mila abitanti, roma e il suo sterminato interland quasi 4 milioni, ha un’idea della scala dei problemi? Se i medici di base non fanno le visite domiciliari, come dovrebbero e non funzionano da filtro per gli ospedali è evidente che si creano situazioni emergenziali. Poi se invece di Bologna va a Udine o a Brescia la qualità è ancora migliore e, incredibile ma vero, le capita anche di avere l’assistenza domiciliare.

        • rob

          “E’ un problema di numeri e di affluenza non di persone che non sanno lavorare”. E’ un problema di cultura e di ignoranza ( nel senso di ignorare di non conoscere, di non informarsi). La classe politica infima che abbiamo nasce e si alimenta con questo humus. Basta trovare un “nemico” e il gioco è fatto. La sanità in Italia è tutta di eccellenza la gestione politica e assurda.

      • rob

        A un mio parente a Bologna hanno lasciato una garza nello stomaco dopo un intervento cosa debbo dire, che i bolognesi non sanno lavorare?

      • rob

        http://www.repubblica.it/scienze/2014/10/22/news/noi_in_pole_position_per_sconfiggere_ebola_nel_laboratorio_gioiello_che_insegue_il_vaccino-98707835/?ref=HREC1-4
        questi sono i “romani” che non sanno lavorare. Mi meraviglio che il moderatore di questa rivista faccia pubblicare cose degne di ben altri riviste, invece di lasciare spazio a interventi intelligenti e costruttivi

  6. EzioP1

    Verissimo che per raggiungere i 4 miliardi ci deve essere una programmazione ed un impegno mirati allo scopo, ma i dirigenti che ci stanno a fare se non proprio ciò che non hanno mai fatto e che oggi si chiede loro di fare ? E’ ora di finirla con dirigenti strapagati e fannulloni, questa non è una facile critica, se è vero che ci sono questi 24 miliardi circa di sprechi e bustarelle e loro sanno benissimo dove questi miliardi si trovano, che si muovano e che la smettano di piangere, loro e i loro sostenitori presidenti di regioni. Si propongano di essere seri e impegnati nel loro lavoro, altrimenti se ne vadano. Si possono certamente trovare persone capaci di sostituirli nel loro ruolo. A Napoli dicono “nessuno nasce imparato”, al Pentagono già nella seconda guerra mondiale dicevano che “le situazioni creano gli uomini capaci di risolverle” quindi nessuna paura nel sostituire chi non fa bene il suo lavoro.

  7. Aldo

    Un esempio
    per partecipare all’appalto della pulizia dei fiumi una società o cooperativa per legge deve avere un certo volume di affari, mentre stranamente ci sarebbe chi lo fa gratis per la semplice raccolta del legname (ma non ha il volume d’affari richiesto)e finisce che magari lo fa gratis per la società o cooperativa che ha vinto l’appalto milionario gonfiando senza sforzo i <> daccordo con i dirigenti politici regionali, che magari un giorno trombati politicamente vanno in queste società o cooperative ad occuppare poi un posto di rilievo ed un ottimo stipendio
    Quindi se si presenta chi fa il lavoro gratis sarebbe sufficente eliminare il criterio dell’appalto legato al volume d’affari …… e ce ne sono di situazioni ad ogni modo almeno abbassare tali criteri perchè il volume d’affari tante volte nasconde anche le tangenti

  8. Massimo Matteoli

    Sarebbe l’ora di dire che il “re è nudo” e che in Italia non si spende troppo, semmai si spende male. Nessuno si illuda di trovare spazi veri di risparmi di spesa nella sanità, perché quelli che chiamiamo ” sprechi” il più delle volte sono servizi che funzionano male, ma che una volta rimessi a regime difficilmente costeranno meno. Del resto i numeri parlano chiaro: secondo l’ ISTAT la spesa sanitaria pubblica corrente dell’Italia risulta nel 2012 (dato provvisorio) di circa 111 miliardi di euro, pari al 7,0 per cento del Pil e a 1.867 euro annui per abitante.
    Francia, Germania e Gran Bretagna spendono molto più di noi.
    Il problema è che questa politica di tagli lineari a cui, per demagogia, si è accodato anche il Governo Renzi rende più difficile aggredire gli sprechi ed i disservizi e contemporaneamente mette in crisi anche le cose che funzionavano bene.

  9. Claudio

    Dove possono tagliare da subito le Regioni? Tagliando seduta stante tutte le voci dello stipendio dei DIRIGENTI che non sono quella TABELLARE ovvero, Retribuzione di posizione, Retribuzione di risultato, Altri elementi retributivi.

  10. Maurizio Cocucci

    Dopo che abbiamo dato incarico (e speso molto per questo) ai vari commissari alla revisione della spesa: Bondi, Canzio e per ultimo Cottarelli, sentire fare queste domande mi sa un po’ di presa in giro. Ovviamente non è riferito all’autore del presente articolo, nè indirizzato specificatamente (o esclusivamente) alle regioni, ma a tutto il comparto pubblico che non si vuole razionalizzare in quanto è stato e vuole essere ancora fonte di introiti e privilegi oltre che oggetto di poltrone per politici o raccomandati.
    Occorre rendersi conto una buona volta che non abbiamo la rettitudine morale degli scandinavi e quindi per uscire da questa situazione il settore pubblico deve occuparsi dei servizi strettamente di sua pertinenza. Il resto deve essere lasciato ai privati! Ancora oggi si invoca una maggiore spesa pubblica però poi quando lo Stato presenza il conto ognuno, se può, cerca di sottrarsi giustificandosi che se pagasse tutte le tasse dovute sarebbe costretto a chiudere l’attività (vero, ma non sempre) gravando così chi non si può sottrarre. Quindi basta con questa spesa esorbitante che restituisce molto meno di quello che dovrebbe e lasciamo che il pubblico si occupi del minimo indispensabile.

  11. Michele

    Su questo sito ero abituato in passato a leggere spesso numeri,cifre, confronti tra regioni e tra stati. Oggi invece, trovo sempre più spesso solo opinioni. Pochi numeri, poche fonti citate, e in questo modo diventa quasi un “semplice” articolo giornalistico.
    E’ un peccato, perchè sulla sanità sarebbe davvero interessante fare dei confronti, citando fonti, e fornendo un contributo commentando tali valori.
    Riguardo il tema dell’articolo, ciò che a me lascia perplesso è che è una manovra economica dello stato che afferma che toglie dei soldi alle regioni , senza spiegare in che quantità alle singole regioni.

  12. Aldo

    per quanto riguarda gli stipendi asl da considerare il trucco degli incentivi e bonus ai dirigenti per studi sul risparmio. In realtà questi studi anzichè rientrare nelle mansioni naturali fanno aumentare la spesa molto più di quello che si pensa.
    Perchè a volte pur di raggiungere obbiettivi di proprio tornaconto si inventono studi o si nascondono realtà.
    Un esempio: inventarsi studi sul risparmio delle medicazioni per poi in realtà trovarsi il paziente in un primo momento rimandato a casa per poi ritornare in stato peggiorativo con aumento dei costi oltre il danno alla salute.
    Insomma il danno di uno studio volutamente artificioso per lo stipendio al dirigente e ulteriore spesa che dallo studio chiaramente non deve essere evidenziato per le ulteriori cure.
    I dirigenti il loro lavoro lo devono fare senza bisogno di bonus ed incentivi ….

  13. IC

    Parlando di ricoveri ospedalieri si possono individuare servizi sanitari (terapie, esami, medicinali, interventi chirurgici) e servizi alberghieri (vitto, alloggio e servizi correlati). Ovviamente i servizi sanitari devono essere eguali per tutti i pazienti assistiti, ma quelli alberghieri possono variare ed essere collegati al pagamento di ticket. Un mio conoscente ha avuto un’emorragia interna mentre era in Romania ed è stato curato in modo soddisfacente sino a completa guarigione. Era tuttavia ospitato in una camerata di qualche decina di letti e per il pasto vi era come piatto unico una mestolata di minestra contenente anche pezzi di carne accompagnata da una fetta di pane.

  14. Vorrei prosciugare anch’io una piccola goccia nel mare delle spese delle regioni. Mi riferisco alla Lombardia, che conosco meglio perché ci abito. Perché non sospendere il progetto megalomane (soltanto?) della Città della Salute, cioè il trasferimento del Neurologico Besta e dell’Istituto dei Tumori (INT) di Milano a Sesto S. Giovanni sull’area ex-Falk? Preventivo 400-500 milioni, non so quanti dalla regione, ma in ogni caso soldi pubblici per la Sanità. Poi si vedrà il costo finale. Per adesso è bloccato dato che una delle ditte concorrenti all’appalto è sotto inchiesta della magistratura; ma è un progetto insensato. Il Besta è un po’vecchiotto e probabilmente va rifatto, O.K. Ma perché mai si dovrebbe spostare l’INT a Sesto? Visitate l’INT, via Venezian a Milano, e poi ditemi se è il caso di traslocarlo. O meglio, ce li abbiamo i soldi per farne uno nuovo? Oppure basterà emettere altri titoli del debito pubblico, e poi si arrangeranno le generazioni future?

  15. suggerirei di osservare alcuni elementi in tema di sanità. il primo è che il nostro ssn pur avendo -come tutti i sistemi – cose da emendare si colloca al terzo posto nel mondo, una classifica indipendente e non certo avvezza a clientelismI localistici.
    il secondo punto è che dovremmo iniziare a considerare le valutazioni di esito in sanità vale a dire cosa si produce e come si produce salute, oltre alle valutazioni quantitative semplice a farsi con i nuovi sistemi di calcolo automatico di prestazioni inrapporto al personale.
    se si punta ai soli risparmi settoriali ma si perde di vista l’insieme del processo di cura, non si ottiene nulla.
    terzo punto è necessario che ci sia una maggior integrazione tra ospedale e medicina di base e servizi sociali , al fine di avere un più proficuo uso delle poche risorse. quanto agli ospedali piccoli, direi che prima di pensare al solo clientelismo, andrebbe osservata anche la loro collocazione geografica, ed andrebbero semmai potenziati in una rete efficiente “ospedale e medicina di base” per tutto ciò che è necessario. ad esempio se l’ospedale principale è a 50 km di strada di montagna nono si può chiudere un presidio “piccolo” che comunque sia assicura un primo intervento, in attesa di eventuale trasferimento – in condizioni di sicurezza – al centro di riferimento.

  16. mancano nel mio commento le citazioni di due articoli, che aggiungo di seguito altrimenti si perde il senso del commento. il primo è tratto da “Bloomberg: i sistemi sanitari più efficienti nel 2014” ripreso dal sito italiano sos-sanità dove l’italia è al terzo posto nel mondo e prima tra i paesi europei. il secondo articolo invece è tratto dal british medical journal del 4 novembre 2014 a firma di Ingrid Torjesen, e spiega come il raccordo tra medici di medicina generale e rete sociale permette un risparmio enorme sulla spesa sanitaria. Sottolinerei che risparmiare sulla spesa sanitaria non significa necessariamente tagliare i servizi, ma vuol dire più semplicemente usare al meglio le risorse per offrire un servizio adeguato. Del resto il nostro SSN prevede la integrazione socio-sanitaria come elemento fondamentale ed innovativo per un più adeguato lavoro in rete. Cordialità.

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