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SCANDALI NELLA SANITÀ: C’È BISOGNO DI GOVERNO

I recenti scandali nella sanità, legati al rapporto tra Servizio sanitario nazionale e settore privato, mettono in evidenza la debolezza del sistema di governance in un settore particolarmente esposto al rischio di utilizzi impropri delle risorse pubbliche e spesso di vera e propria corruzione. Pur senza mettere in discussione il ruolo delle Regioni, la questione va affrontata attraverso politiche nazionali. La scommessa è riuscire a disegnarle senza ricadere in un centralismo ottuso. Ma se vogliamo ridurre sprechi e inefficienze non ci sono alternative.

La recente sequenza di scandali nella sanità, legati al rapporto tra Servizio sanitario nazionale e settore privato (fornitori di materiale di consumo e tecnologie, case di cura accreditate, eccetera), mette in evidenza la debolezza del sistema di governance in un settore particolarmente esposto al rischio di utilizzi non adeguati delle risorse pubbliche e spesso di vera e propria corruzione. Ma contrariamente ad altri paesi, l’Italia non ha ancora nemmeno iniziato ad affrontare il problema in modo serio.

LA CORRUZIONE E GLI SPRECHI FANNO MALE

In tutto il mondo, il settore sanitario è considerato uno dei più esposti al rischio di uso improprio delle risorse pubbliche. Le notevoli dimensioni della spesa, la diffusione delle asimmetrie informative, l’incertezza e l’imprevedibilità della domanda, la necessità di complessi sistemi di regolazione non sono che alcuni dei fattori che rendono la sanità un terreno particolarmente fertile per abusi di potere, interessi privati, guadagni indebiti, distrazioni di risorse, frodi, comportamenti opportunistici e corruzione. Si tratta di un variegato insieme di azioni, di non facile individuazione, tutte caratterizzate dall’abuso di posizioni di potere per scopi privati .
Per quanto invisibile, la letteratura specialistica fornisce da tempo stime sul fenomeno della corruzione in sanità. Negli Stati Uniti, una quota variabile dal 5 al 10 per cento della spesa dei programmi Medicare e Medicaid è assorbita da frodi e abusi. La Rete europea contro le frodi e la corruzione nel settore sanitario (www.ehfcn.org/), un’organizzazione cui l’Italia non ha purtroppo ancora aderito, stima che in Europa il 5,56 per cento del budget per la sanità sia assorbito dalla corruzione. Il Regno Unito ha istituito nel 1998 uno specifico servizio per la lotta contro la corruzione all’interno del National Health Service (Counter Fraud Service). Nel 2006, Transparency International, l’organizzazione internazionale che misura il livello di corruzione in tutti i paesi del mondo, ha dedicato il suo rapporto annuale alla corruzione nella sanità (www.transparency.org ).
Il tema merita attenzione anche perché nel settore sanitario la corruzione produce effetti negativi non solo sulle finanze pubbliche ma anche sulla salute delle popolazioni: riduce l’accesso ai servizi, soprattutto fra i più vulnerabili; peggiora in modo significativo – a parità di ogni altra condizione – gli indicatori generali di salute ed è associata a una più elevata mortalità infantile (Global Corruption Report 2006).

LO SQUILIBRIO INFORMATIVO

Il divario informativo fra operatori sanitari e fornitori di beni e servizi è la condizione normale in cui operano buona parte delle aziende sanitarie. Si pensi al caso dell’acquisto di attrezzature e tecnologie ad alto costo. I contenuti tecnici delle forniture e le loro continue innovazioni, la difficoltà a selezionare e interpretare la letteratura scientifica sull’efficacia (e sul costo-efficacia) di soluzioni alternative, la carenza di informazioni prodotte da esperti “indipendenti”, la criticità delle specifiche tecniche non sono che alcuni dei fattori di fronte ai quali il committente – la singola Asl – è spesso sprovvisto di strumenti adeguati per una valutazione del prodotto da acquistare. Sul piano amministrativo, la complessità delle procedure di gara (non a caso, sempre più soggette a contenzioso), la mancanza di esperienza nella fissazione dei livelli di servizio da richiedere al fornitore (quante apparecchiature restano inutilizzate perché i contratti di manutenzione prevedono tempi massimi per l’intervento del tecnico e non anche per il ripristino della funzionalità della macchina), la fissazione di penalità irrisorie rispetto ai danni derivanti da ritardi nella consegna del prodotto o da servizi erogati a livelli di qualità inferiori a quelli concordati (ad esempio per la pulizia degli ambienti o la somministrazione di pasti ai degenti), la difficoltà a prevedere le reazioni del mercato dal lato dell’offerta (la tendenza delle imprese a colludere, a fronte di politiche di acquisti su vasta scala), il preciso riferimento alla complessa normativa e alle evidenze scientifiche (indispensabili in vista di possibili ricorsi), sono tutti elementi che finiscono inevitabilmente col favorire la cattura dell’acquirente da parte del fornitore.
Le cose peggiorano in caso di contratti di lunga durata, di costruzione e gestione, che spesso impegnano (e legano) i contraenti anche per decenni, imponendo valutazioni finanziarie, oltre che tecniche, molto complesse. Una situazione per certi versi analoga a quella di molti comuni che hanno acquistato derivati finanziari senza neanche sapere esattamente che cosa stavano sottoscrivendo. Il confronto fra un dirigente pubblico (spesso onesto, ma disarmato) e un manager di una multinazionale (con un obiettivo di risultato al quale è legata la sua remunerazione integrativa) è in molte situazioni decisamente squilibrato. E la grande multinazionale difficilmente si astiene dall’approfittare della debolezza del cliente, salvo poi accettare la revisione del contratto se messa alle strette magari da una nuova dirigenza o da una nuova amministrazione. Contratti vantaggiosi permettono e incoraggiano l’erogazione di denaro per scopi illeciti: e così complessità e asimmetrie, superficialità e debolezze si trasformano in clausole contrattuali oscure, prezzi eccessivi, pagamenti in nero e corruzione.
La tendenza ad accentrare alcune funzioni a livello sovra-aziendale (aree vaste, Asl capofila, unioni di acquisto, e così via) costituisce un primo passo, peraltro poco diffuso proprio in quelle Regioni dove più ampio è il problema. Più in generale, il servizio sanitario dovrebbe rafforzare la propria capacità di sottoscrivere contratti completi ed efficienti in tutto il territorio nazionale. Una soluzione ovvia sarebbe la costituzione o il rafforzamento di nuclei di supporto e valutazione a livello centrale, con pareri obbligatori sui contratti più impegnativi e complessi. L’obiezione altrettanto ovvia è il pericolo di creare un nuovo livello burocratico che peggiori invece di migliorare l’efficienza del sistema, specie per quelle Regioni dove il problema è, in qualche modo, già affrontato. Si può ribattere che se vi è un problema di governance del sistema, esso richiede strutture di coordinamento. Il fatto che in passato non abbiano funzionato non è ragione sufficiente per rinunciarvi. Non possiamo più permettercelo.

IL FEDERALISMO TARIFFARIO

Un’altra questione dove vi è carenza di coordinamento riguarda le tariffe per le prestazioni ospedaliere e diagnostiche. Esiste un tariffario nazionale, ma è ampiamente derogabile dalle Regioni, con differenze anche superiori al 100 per cento. Così, nei contratti di fornitura di prestazioni sanitarie (ospedaliere o ambulatoriali in convenzione), i tetti massimi di spesa sono modellati in base alle esigenze di fatturato del fornitore (più che al fabbisogno di assistenza). Le tariffe regionali risentono delle pressioni di specifici gruppi di interesse locali, l’erogazione di prestazioni aggiuntive rispetto ai livelli essenziali di assistenza è giustificata dalla presenza di erogatori locali (più che da evidenze scientifiche). L’ampia variabilità delle tariffe regionali è fonte di rendite di posizione e causa di eccessi di spesa (ad esempio per alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale). La situazione descritta può apparire estrema e irreale, ma non è così infrequente soprattutto nelle realtà meno mature dal punto di vista tecnico e politico. Dal punto di vista economico non ci sono motivi per avere tariffe differenziate nel territorio nazionale. Di nuovo, serve un tavolo di coordinamento che porti a un tariffario unico con variazioni ammesse entro un range ragionevole (al massimo del 10-15 per cento).
Un analogo problema di coordinamento e programmazione è quello dei centri cosiddetti di eccellenza.
Di quanti centri trapianti di fegato ha bisogno una regione? E l’intero paese? La distribuzione nel territorio nazionale dei centri di eccellenza, strutture complesse e costose, è frutto di scelte oggi demandate al livello regionale. Ci sono, ad esempio, Regioni con troppe emodinamiche o troppe cardiochirurgie. Si tratta di settori nei quali vi sono certamente forti economie di scala e, soprattutto, molte evidenze di qualità del trattamento correlata ai volumi di attività che dovrebbero spingere il decisore a evitare una proliferazione dei centri. Anche qui c’è un problema di coordinamento e uno spazio evidente per una politica di programmazione concordata a livello nazionale.  
La qualità della nostra sanità è molto differenziata nel territorio nazionale. Senza mettere in discussione il ruolo delle Regioni, in alcuni casi svolto egregiamente, è una questione che per essere affrontata richiede un ruolo per politiche nazionali. La scommessa è riuscire a disegnarle senza ricadere in un centralismo ottuso. Se vogliamo ridurre sprechi ed inefficienze non abbiamo però alternative.

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10 commenti

  1. rosario nicoletti

    Mi è capitato di fare eseguire in un laboratorio in Francia alcune analisi cliniche. Non potendo usufruire del Servizio Sanitario, ho pagato il costo intero delle analisi. L’importo corrispondeva a quello che avrei pagato in Italia per il ticket; mentre il prezzo pieno per le stesse analisi sarebbe stato doppio. E dire che in Francia i servizi non hanno i prezzi migliori, rispetto ad altri paesi europei. Le analisi cliniche si fanno i paesi evoluti nello stesso modo, con le stesse macchine e gli stessi reagenti. Il ministero della Salute è a conoscenza delle tariffe nel resto del mondo? Ho a disposizione la documentazione, per chi volesse approfondire.

  2. Gossner Johann

    Ottima è stata la recente decisione della Regione Lombardia di imporre l’indicazione del valore economico della prestazione nei referti e nelle cartelle di dimissioni. Essa presenta però il difetto che quanto viene indicato è su base cumulativa (è indicato solo il totale della prestazione). Più utile sarebbe l’indicazione delle singole voci che producono tale totale cosicchè il paziente possa controllare se le prestazioni conteggiate corrispondano a quelle erogate, indicando anche nei referti e lettere di dimissioni una procedura di inoltro delle segnalazioni per eventuali anomalie. Dare anche al cittadino una forma di controllo sulla spesa.

  3. Rodolfo Vialba

    Non mi sembra che quella della Regione Lombardia di indicare il costo della prestazione sanitaria nel referto di dimissioni sia una grande scelta e che ben altri siano i problemi del sistema dei servizi sanitari e sociosanitari lombardo. Alcuni dati: 1) nella rete ospedaliera il peso del pubblico è passato da 38.915 P.L. del 1997 (74,93% ) ai 26.195 del 2010 (63,55%) e quella privata dai 13.020 ai 14.979. 2) le prestazioni specialistiche ambulatoriali e diagnostiche sono passate da 88.939.228 del 1997 a 186.365.964 del 2010 (+ 109,54%). Dell’incremento ne ha beneficiato il pubblico per il 26,70% passando da 67.082.787 del 1997 a 84.995.027 del 2010, mentre il privato è passando da 21.865.441 del 1997 a 101.370.667 del 2010 (+ 363,61%). Mi pare che in Lombardia il rapporto pubblico privato meriti molta più attenzione che non quella che la Regione speca per indicare al cittadino il costo della prestazione.

  4. umberto carneglia

    Mi fa molto piacere che qualcuno si sia accorto di un problema sorpredentemente ignorato da commentatori e governanti: mi riferisco ai controlli ammnistrativi sugli enti pubblici e la cosa pubblica in generale. Un malinteso senso della democrazia ha condotto da lungo tempo ad ignorare il problema dei controlli amministrativi. La pubblica amministrazione e gli enti pubblici sono amministrati al vertice da politici e rispondono solo agli elettori, che non sono ingrado di effettuare nessun controllo specifico di tipo amministrativo. Gli imprenditori privati rispondono invece ogni giorno al mercato, che non perdona gli inefficienti ed i corrotti. In assenza di controlli specifici i politici hanno un forte incentivo al clientelismo, all’inefficienza ed alla corruzione, anche se non mancano casi virtuosi -eccezioni che confermano la regola. Da appositi studi risulta che nel nostro Paese il costo degli sprechi e della corruzione ammonta a 500 miliardi l’anno. Questi sprechi + la mafia + il degrado ambientale e dell’immenso patrimonio artistico italiano dipendono dal fatto che gli amministratori politici non rispondono di fatto a nessuno in grado di effettuare un vero controllo.

  5. antonio.b

    Il vero scandalo è continuare a chiamarli scandali. Fino a quando a questi personaggi non verrà commissionata una pena giusta ed equivalente al danno che hanno arrecato sarà possibile pensare che abbiano avuto ragione ad approfittarsi del loro lavoro, potere……

  6. roberto novati

    Senza troppi giri di parole il problema è nell’esistenza del cosiddetto privato accreditato, ovvero la situazione in cui strutture private erogano prestazioni in nome e per conto del servizio sanitario regionale; significa che tali strutture campano ed eventualmente prosperano in relazione alla “produzione” di prestazioni sanitarie: tenuto conto anche (ma non solo) del fatto che per una distorsione delle tariffe di rimborso le prestazioni più costose sono quelle maggiormente remunerative ne deriva un conflitto di interessi che è per sua natura insanabile. Il privato accreditato non può esercitare in maniera appropriata e l’unica sanità privata che di fatto non funge da volano di spesa (pubblica) è quella a totale carico del cittadino. Il tutto è aggravato dal fatto che il carico assistenziale erogato dal privato accreditato in lombardia come altrove non è oggi vicariabile e dunque ci tocca, guarda caso, subire.

  7. bellavita

    Sommando la spesa regionale si arriva in fretta a capire che per numero di dipendenti, spese per forniture e per investimneti, la sanità è il più granda “affare” del paese: sarebbe ora che il predominio della sanità privata passasse da mafiosi e faccendieri a normali imprenditori, possibilmente privi delle manie di grandezza di don Verzè. Cosa osta? probilmente nessun straniero vuole entrare in un settore così condizionato dal potere politico, privo di certezze nei pagamenti e sottoposto a blitz della magistratura talvolta ispirati dalla carriera di qualche parente.

  8. zorro

    Di sanità si parla pochissimo, solamente quando esplodono i grandi scandali (clinica santa rita, don verzè). Ma nella sanità vanno a finire il 60% e oltre dei bilanci regionali. Gli interessi sono enormi (spesso da tener nascosti), il sistema è complesso da comprendere, quindi nessuno ne parla ne lo spiega. Solo la Gabanelli c’è riuscita in parte. Le tariffe sono stabilite dalle regioni. Attraverso le tariffe le regioni pagano le strutture private e alle volte anche quelle pubbliche (non è l’unico modo). Chiunque può trovare nel sito dell’Agenzia nazionale le tariffe regionali http://www.agenas.it/monitoraggio_costi.html oppure nei siti delle regioni. Ma perchè ci sono differenze enormi, che nessuna spiegazione può giustificare? La seconda domanda che ognuno si deve fare: le strutture private quali prestazioni erogano? I tariffari sono un ottimo strumento, ma se vengono utilizzati male o non sono correttamente tenuti aggiornati, possono causare molti danni. Perchè non si fa un tariffario a livello nazionale?

  9. Antonio Papagni

    La gestione della complessa macchina sanitaria è un tema affascinante e “scivoloso”… Le problematiche sono molteplici e diversificate anche in base alla localizzazione geografica dei 21 Servizi Sanitari Regionali che si sono generati a seguito della devoluzione delle competenze alle regioni. Una piccola marcia indietro, anche da questo punto di vista, non farebbe male perchè, in effetti, ormai regna il caos tra le regioni e non vengono più assicurati da tempo uniformi livelli di assistenza su tutto il territorio nazionale. Per quanto attiene alla programmazione degli interventi sanitari, sia a livello regionale sia nazionale, spiace non aver sentito nessuno parlare di quella che è la scienza sanitaria per eccellenza al servizio delle popolazioni e del loro bisogno di salute reale (spesso non espresso):epidemologia!

  10. nello

    Non credo ci possa essere una soluzione, oramai il sistema sanitario è al pari della politica, nessuno controlla, spese da pazzi per un servizio scadente, stipendi oramai fuori dalla logica, oltretutto personale che non ha più regole anche nel espletare le proprie mansioni.

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