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Se il costo standard diventa inutile

Il governo ha approvato la bozza di decreto sui costi standard in sanità. Saranno applicati solo dal 2013 e potrebbero aprire la strada a tagli al budget del Sistema sanitario nazionale. Ma la vera sorpresa è che i costi standard diventano irrilevanti per la ripartizione dei fondi e per stimolare l’efficienza delle Regioni, tanto che lo stesso risultato si può ottenere applicando qualsiasi costo standard, basso o alto.

Il governo ha approvato la bozza di decreto sui costi standard in sanità. La buona notizia è che saranno applicati solo dal 2013, la cattiva notizia è che potrebbero aprire la strada a tagli al budget del Sistema sanitario nazionale. Ma il vero scoop è che i costi standard non c’entrano proprio nulla con il calcolo dei fabbisogni regionali di spesa. Tanto che la stessa quota regionale si ottiene sia applicando un costo standard basso (delle Regioni più virtuose) sia uno elevato (vedi tabella).

LA SIMULAZIONE

Si è simulata la ripartizione delle risorse disponibili per il 2012 (che si suppone siano uguali a quelle del 2010: 102 miliardi) secondo i nuovi criteri, per semplicità senza suddividerle per i tre livelli essenziali di assistenza (Lea) indicati.
I passaggi logici della bozza di decreto si possono così riassumere:
1) il costo standard è rappresentato dalla spesa media ponderata delle tre Regioni più “virtuose” , su una rosa di cinque;
2) sono le Regioni che nel secondo esercizio precedente hanno chiuso il bilancio in pareggio e rispettato i parametri di qualità, appropriatezza ed efficienza;
3) la spesa benchmark coincide con il finanziamento ordinario, perché si escludono sia le entrate da sforzo fiscale autonomo, sia le spese per prestazioni oltre i Lea;
4) il finanziamento pro-capite, che serve da costo standard, è quello ponderato per classi di età (ad esempio, nel 2010 la Campania ha ricevuto 1.636 euro pro-capite e la Liguria 1.861 euro);
5) in via teorica, il requisito dell’’equilibrio di bilancio si può riscontrare sia in Regioni con alti livelli di spesa sia in Regioni con bassi livelli di spesa (ed è quindi casuale);
6) se il costo standard, calcolato sulle Regioni virtuose, fosse inferiore alla media nazionale e applicato sic et simpliciter a tutte le Regioni, i fondi disponibili potrebbero apparire eccessivi: ad esempio, il budget potrebbe essere di 99 miliardi. Viceversa, se fosse superiore, risulterebbero insufficienti, e servirebbero 106 miliardi;
7) a prescindere da ciò, conta la percentuale di ogni Regione sul valore teorico ottenuto dalla moltiplicazione tra il costo standard e la popolazione regionale pesata (art. 22, comma 6, lett. e, comma 8), che si applica al budget del nuovo anno (art. 22 comma 9), fissato dal “Patto per la salute”, i 102 miliardi nell’’esempio. Ma così facendo il costo standard non diviene altro che una costante moltiplicativa della popolazione pesata (vedi colonne 5 e 7 della tabella), per cui la quota di finanziamento regionale riflette solo la percentuale di popolazione pesata rispetto alla popolazione nazionale. Il costo standard diventa perciò irrilevante per la ripartizione dei fondi e per stimolare l’’efficienza delle Regioni, tanto che lo stesso risultato si può ottenere applicando qualsiasi costo standard, basso o alto.
Ne risulta che i costi standard non sono i veri meccanismi per l’’assegnazione delle risorse sanitarie alle Regioni. Il decreto sembra prigioniero dei suoi stessi limiti, dovuti all’’identificazione dei costi standard con i finanziamenti standard e alla definizione di “virtuosità” basata principalmente sul pareggio di bilancio. Se si fa coincidere il costo standard efficiente con il finanziamento delle Regioni più giovani, Lombardia e Veneto per esempio, solo perché chiudono il bilancio in pareggio, e poi lo si applica anche a quelle con popolazione più anziana, si entra in un circolo vizioso. E si commette una grave ingiustizia sul piano dei diritti. Di sicuro, il metodo proposto del governo non porta al risultato sperato.

Tabella – Simulazione del metodo di ripartizione del budget del SSN secondo il decreto approvato dal Governo con diverse ipotesi sui costi standard
   Popolazione al 1.1.2009  Popolazione pesata (pesi 2003)  Quota capitaria 2010 Fabbisogno 2012 standardizzato con
 costo standard basso: 1.650 €  % su fabbis. std     costo standard alto: 1.780 €  % su fabbis. std  
Piemonte     4.432.571      4.592.748       1.740 7.577 7,649 8.173 7,649
Valle d’Aosta      127.065         127.526       1.714 210 0,212 227 0,212
Lombardia     9.742.676      9.663.413       1.696 15.942 16,094 17.197 16,094
Bolzano       498.857         472.468       1.659 779 0,787 841 0,787
Trento       519.800         506.093       1.690 835 0,843 901 0,843
Veneto     4.885.548      4.813.916       1.693 7.941 8,017 8.567 8,017
Friuli-V.G.     1.230.936      1.279.475       1.747 2.111 2,131 2.277 2,131
Emilia-Romagna     4.337.979      4.441.054       1.738 7.326 7,396 7.903 7,396
Liguria     1.615.064      1.783.987       1.861 2.943 2,971 3.175 2,971
Toscana     3.707.818      3.862.159       1.752 6.371 6,432 6.873 6,432
Umbria        894.222         925.661       1.748 1.527 1,542 1.647 1,542
Marche     1.569.578      1.615.387       1.736 2.665 2,690 2.875 2,690
Lazio     5.626.710      5.383.659       1.691 8.881 8,966 9.581 8,966
Abruzzo     1.334.675      1.358.737       1.719 2.242 2,263 2.418 2,263
Molise        320.795         336.719       1.729 555 0,561 599 0,561
Campania     5.812.962      5.579.109       1.636 9.204 9,292 9.929 9,292
Puglia     4.079.702      4.030.182       1.668 6.649 6,712 7.172 6,712
Basilicata        590.601         607.792       1.722 1.003 1,012 1.082 1,012
Calabria     2.008.709      2.008.954       1.684 3.314 3,346 3.575 3,346
Sicilia     5.037.799      5.001.227       1.669 8.250 8,329 8.900 8,329
Sardegna   1.671.001      1.654.799       1.690 2.730 2,756 2.945 2,756
               
ITALIA 60.045.068    60.045.068       1.702 99.056 100,000 106.858 100,000
Fonte: Ns elaborazioni su dati Ministero della Salute (delibera di riparto 25.1.2010)
Note: I costi standard per abitante sono stati calcolati per i valori bassi su Bolzano, Campania, Puglia e per i valori alti su Umbria, Toscana, Liguria

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La risposta ai commenti

17 commenti

  1. Franco Guazzoni

    In merito all’introduzione alla interessante tabella e con particolare riferimento a quanto evidenziate ai punti 6 e 7, mi sembra di poter osservare quanto segue: se i costi standard saranno calcolati in base alle spese delle regioni "virtuose", per definizione dovrebbero essere inferiori a quelli della media nazionale (che include anche le regioni non virtuose). Dunque dovrebbero portare ad una riduzione di spesa complessiva. In altre parole diventano sì un fattore moltiplicativo costante, ma inferiore a quelli attuali, almeno nelle regioni non virtuose.

  2. Giancarlo Fichera

    Quando decido di applicare i costi standard devo aver prima deciso con quale sistema di controllo di gestione li misuro. Nel campo sanitario SAP ha da tempo predisposto un sistema informatico di gestione dei costi, usato in varie parti del mondo e anche in qualche ASL del territorio nazionale. Ma questi politici lo sanno? Saluti

  3. Aldo Mariconda

    Pur avendo fatto del controllo di gestione aziendale, trovo poco chiara e insufficiente la descrizione al punto 7) – a prescindere da ciò, conta la percentuale di ogni Regione sul valore teorico ottenuto dalla moltiplicazione tra il costo standard e la popolazione regionale pesata (art. 22, comma 6, lett. e, comma 8) -. In particolare, cos’è la "popolazione regionale pesata" e come si ricava? Aldo Mariconda

  4. Marchetti Sergio

    La quota di finanziamento regionale dipende dal costo standard (colonne 4 e 6), mentre la percentuale di finanziamento spettante ad ogni singola regione è ovviamente (algebretta da scuola media) indipendente dal valore del costo standard: dov’è lo scoop?

  5. simone

    La sua tesi sull’inutilità del costo standard in sanità è evidente, meno chiaro è per me, perchè i costi debbano coincidere con i finanziamenti: si presuppone che tali finanziamenti siano stati tagliati correttamente per le regioni? Come è possibile verificarlo? Bisognerebbe secondo me analizzare le diverse poste di spesa delle regioni (a prescindere dai passati finanziamenti, che possono essere stati sbagliati) e raggrupparle per area di bisogno (considerando anche l’eta media della popolazione, ma per esempio anche la % di nascite, e altre variabili medico/sociali rilevanti) in modo da poter confrontare dati omogenei fra regioni diverse e fissare le più virtuose per fabbisogno in modo da definire finanziamenti coerenti con corretti fabbisogni di spesa per i diversi ambiti osservati che sommati definiscono la spesa sanitaria complessiva per regione in base alla popolazione (pesata) e alle aree di bisogno individuate. Non sono un esperto ma è dall’analisi dei costi il più possibile riconducibili a fattispecie confrontabili che si può arrivare a tarare in maniera adeguata i finanziamenti e garantire equità di ripartizione della spesa a tutta la popolazione per tutto il ciclo di vita.

  6. antonio petrina

    Sarà inutile il costo standard, ma se il deficit regione per regione che hanno originato non cessa (come le analisi del 2007 già dimostravano) e se il ripiano a piè di lista è inutile per frenare il deficit di quelle regioni non virtuose, che ancor oggi sono nella medesima situazione, allora il tentativo di cui al decreto sul federalismo, dopo l’accordo di luglio in conferenza stato regione, val la pena di portarlo avanti anche per dimostrare a quelle virtuose che non è impossibile uscire dal deficit.

  7. marco

    E adesso chi glielo dice agli elettori leghisti?

  8. Roberto A

    Sono d’accordo con Guazzoni e non capisco i commenti dell’autore dell’articolo: cosa c’entra il fattore moltiplicativo? Quello che conta é che siano applicati i costi standard piu’ efficienti a tutte le regione, il che dovrebbe portare ad un risparmio a parità di servizi erogati e della loro qualità possibile (visto che la norma prevede che le regioni per il benchmark siano scelte in base a criteri di appropriatezza, qualita’ ed efficienza, oltre che di equilibrio economico). Non capisco quindi la critica dell’autore. Inoltre, da diversi anni é stato creato un sistema informativo per il SSN ( http://www.nsis.salute.gov.it/ ). E non é vero che la percentuale di fabbisogno non cambia, non cambia rispetto a costi standard di livello diverso, ma cambia rispetto al metodo usato finora del costo storico o non so quale si stia usando: infatti, usando il costo standard di benchmarking, le regioni inefficienti vedranno scendere la loro percentuale di fabbisogno sul fabbisogno totale e quelle virtuose (pure mantenendo praticamente inalterato il loro fabbisogno) lo vedranno aumentare, tenendo conto che usando i costi standard il fabbisogno totale dovrebbe scendere.

  9. nicola s.

    Caro Mapelli, ho letto il suo articolo. Si tratta di un punto poco chiaro del decreto (non c’è dubbio), ma le confesso che non mi rispecchio nelle sue conclusioni. Dietro la pesatura della popolazione c’è (ci dovrebbe essere) il rapporto tra fabbisogni pro-capite delle diverse fasce di età, con fabbisogni valutati al loro livello efficiente (o standard). A buona ragione, dunque, la pesatura della popolazione (quando fatta così) è quanto basta per arrivare a ripartire le risorse programmate a finanziamento dei Lea (top-down). Proprio per il fatto che si prendono Regioni che hanno rispettato la programmazione finanziaria e offerto prestazioni di qualità relativa elevata, il fabbisogno pro-capite è rappresentabile con la spesa pro-capite. Il decreto potrebbe fare a meno di parlare di "media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni benchmark", e puntare direttamente a ricavare il vettore benchmark dei fabbiosgni pro-capite per fascia di età, come media dei vettori delle spese pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark. Dai rapporti tra i fabbisogni pro-capite di fasce di età diverse si derivano i fattori di ponderazione delle stesse fasce di età.

  10. salvatore

    Cari amici che spendete tempo nelle vostre aziende a calcolare i costi e a fare controllo di gestione, attenzione a non spargere la voce che esiste un software SAP utilizzabile per questo altrimenti potreste finire male! Molto meglio il pallottoliere. Se poi lo venissero a scoprire chiederebbero una personalizzazione ad personam in modo che il risultato sia il più confuso possibile. Questi controlli non sono certamente nuovi e allora perchè non li hanno già usati? Vuoi vedere che non vedono SAP allo stesso modo come non vedono 2 milioni di case non censite? Chiedetelo agli illusionisti se ne sanno qualcosa!

  11. antonello

    L’inghippo c’è e forse non è chiaro dal testo. C’ho messo un po’ a capirlo: la spesa non può diminuire anche applicando i costi standard più bassi perchè il finanziamento complessivo è fissato a monte in sede politica: sono i 102 miliardi dell’esempio (fabbisogno 2010). Per cui il calcolo teorico esposto da Mapelli, basato sui costi delle tre regioni col costo più basso serve solo a ripartire il fondo già deciso nel suo ammontare annuale. Dall’esercizio si vede che il risparmio massimo comunque sarebbe di 3 miliardi di euro (che certo non è poco ma da solo il Lazio ne ha 3,9 di deficit e ne aveva 10 alla chiusura dell’amministrazione Storace) dato da 102 miliardi-99. Da un lato comunque forse è meglio così (cioè sostanzialmente com’è stato sinora) anche perché sarebbe riduttivo valutare solo i dati di bilancio (uno può tagliare anche 24 ospedali, come si sta facendo nel Lazio, avere il pareggio di bilancio peggiorando qualità, efficacia ed appropriatezza del servizio). Quello che non capisco è perché tutto sto battage? Magari qualcosina cambierà nella distribuzione interna tra regioni? E poi: come si può realizzare invece un miglioramento delle prestazioni per i cittadini, ecc.?

  12. Corrado Tizzoni

    A mio avviso l’ articolo dimostra in modo chiarissimo che il federalismo sanitario (con relativo costo standard tanto declamato e esaltato) fallisce il suo principale obiettivo: ridurre la quota di spesa sanitaria nelle regioni più spendaccione e malgestite. Prendendo in considerazione la Campania o la Calabria nella tabella allegata si vede che tali regioni continuano ad avere la stessa quota del fondo sanitario indipendentemente dal costo standard utilizzato: non vengono assolutamente penalizzate e continuano a poter gestire malamente il proprio budget. La Campania addirittura avrà più soldi rispetto ad oggi anche nell’ipotesi di un costo standard più basso: con buona pace dei leghisti.

  13. ANTONIO CARLO

    La discussione sullo standard come "moltiplicatore" distoglie l’attenzione da altri problemi ben piu’ "a monte". 1) Non tutti gli abitanti sono pazienti. Per assurdo, se dei 5 milioni di veneti nessuno va in ospedale, il Veneto ricevera’ comunque una bella fetta di risorse di cui, in realta’, la regione non ha bisogno. Pertanto l’allocazione di risorse dovrebbe avvenire ex-post: se il costo standard prefissato e’ 10 e il Veneto avra’ curato 2milioni di pazienti al termine del 2010, la regione si vedra’ allocati 20milioni di Euro. 2) Il secondo punto importante e’ che gli standard dovrebbero essere calcolati "da zero". Se la regione piu’ virtuosa spende 10 per paziente, come si puo’ essere certi che la regione, in realta’, non potrebbe spendere solamente 5 per paziente? 3) Idealmente si dovrebbero avere una molteplicita’ di standard, perche’ chiaramente curare un’appendicite non costa tanto quanto il trapianto di un rene. Paesi come l’Inghilterra si sono spinti molto in avanti in questo (cercate "nhs" nel sito http://www.cimaglobal.com, avrete accesso a molteplici reports). Colgo positivamente, comunque, il fatto che un primo passo in avanti sia stato compiuto.

  14. renato foresto

    La vera crisi della nostra spesa pubblica é l’inefficienza, ma non c’é un metro per misurarla. Se per efficienza intendiamo il rapporto costo/ricavi nel quale il secondo termine non é misurabile e guardiamo soltanto alla spesa ordinaria che ricade tutti gli anni sui cittadini, il panorama rivela sì una notevole disparità fra le regioni, ma risulta ancora maggiore fra le Asl maneggiate dalle singole regioni. Allora come la mettiamo?

  15. gianluca

    E’ opinione diffusa che il male che consuma da tempo la gran parte delle risorse finanziarie dei bilanci delle Regioni sia la “Sanità”. E’, altresì, idea condivisa da molti che per sconfiggere un male occorra conoscerne approfonditamente le cause. Se ciò è vero, e non abbiamo motivo per credere il contrario, per guarire da tale tipo di malattia è necessario fare una corretta analisi dei costi sostenuti dalle strutture sanitarie per garantire un processo di cura efficace agli assistiti. Sembra un’ovvietà. Talvolta, tuttavia, occorre rimarcare l’ovvio perché spesso non sappiamo scorgere la soluzione pur avendola a portata di mano. Soluzione, che come comprenderete, potrebbe ridurre in parte il trade-off tra l’efficacia delle cure e l’efficiente gestione delle risorse dedicate. Provate a chiedere a un qualsiasi Manager della sanità pubblica quanto costa uno dei 579 DRG! Vedrete che la risposta non vi sarà data oppure vi saranno dati numeri a casaccio! Vi propongo di leggere l’articolo, pubblicato sulla Rivista “Panorama della Sanità” n. 31 del 30 agosto 2010 sezione lavoro.

  16. federico

    Se si deve applicare un costo standard, questo costo moltiplicato per il numero (eventualmente ‘pesato’) degli abitanti di una determinata regione darà il montante del fondo da allocare a questa regione; la sommatoria di tutti questi montanti regionali darà il fondo totale da attribuire al SSN. Se si segue il metodo che figura nella bozza invece sostanzialmente non si fa altro che ripartire pro capite il fondo allocato al SSN, anche se si introduce un ‘peso’ in relazione all’età. C’è un’apprezzabile differenza.

  17. Alessandro

    Ma il confronto più che costo standard basso Versus costo standard alto, non andrebbe fatto tra i due metodi, cioè adozione dei costi standard o quota capitaria calcolata non si sa come? Scrivo di getto, non conosco ancora bene l’argomento, ma se il costo standard viene dalla media delle tre regioni più virtuose che hanno bilanci in attivo (quindi che non hanno speso per intero la loro quota capitaria totale, a meno di non essere giunte al pareggio per via di grosse entrate diverse da quelle dello Stato) sarà più basso della quota capitaria e quindi rappresenterà per lo Stato, rispetto agli anni precedenti, un risparmio. No, eh?

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