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Costi standard: nome nuovo per vecchi metodi

La vera partita del federalismo fiscale si gioca sulla finanza regionale e in particolare sulla definizione dei costi standard nella sanità. Nel decreto presentato dal governo, il sistema di definizione del fondo sanitario e i meccanismi di riparto restano sostanzialmente quelli già in vigore da oltre dieci anni. E anche i nuovi costi standard-criteri di riparto sono gli stessi già adottati in passato. Mentre scompare il periodo di transizione. Si rischia così di favorire la conflittualità fra le Regioni e la discrezionalità della peggiore politica.

Con le elezioni che sembrano inevitabilmente avvicinarsi, aumenta il pressing della Lega per portare a casa almeno qualche risultato sul tema del federalismo fiscale. Fin qui, nonostante il gran battage pubblicitario, il carnet è piuttosto scarno. Dei dodici decreti originariamente previsti di attuazione della legge delega 42/2009 entro due anni dall’approvazione (cioè entro il maggio del 2011), ne sono stati definitivamente approvati solo due. Quello sul cosiddetto federalismo demaniale, i cui effetti in termini di distribuzione delle risorse restano però ancora imprecisati, e quello su Roma Capitale, che però si limita in realtà solo agli aspetti regolamentari e che perfino per questi rimanda l’attuazione alla definitiva approvazione dei criteri di finanziamento e riparto per tutti i comuni. Tutto il resto, compresa la famosa riforma della finanza comunale di cui si sono ripetutamente riempite le pagine dei giornali, è in divenire, e aspetta il definitivo accordo con gli enti locali e il passaggio nella commissione parlamentare per essere approvata.

COME SI DEFINISCE IL COSTO STANDARD

Ma la vera partita si gioca sulla finanza regionale e in particolare sulla definizione dei costi standard nella sanità, la componente di gran lunga più rilevante della spesa delle Regioni. Qui nonostante l’elaborazione di vari testi da parte del governo, la situazione appare ancora in alto mare. Con l’ulteriore complicazione che sui costi standard il conflitto non è solo tra governo e Regioni, ma tra le stesse Regioni, con quelle del Nord e del Sud su posizioni opposte. Un conflitto alimentato dalle varie forze politiche e gruppi di interesse che sul tema divisivo del federalismo si stanno posizionando in vista della prossima battaglia elettorale. Ma esattamente cosa propone il governo e quali sono i punti di novità?
Il primo punto di novità è che non ci sono grandi novità. In particolare, il sistema di definizione del fondo sanitario e i meccanismi di riparto restano sostanzialmente quelli già in vigore da più di una decina di anni. Paradossalmente, questo rappresenta una novità positiva; si è a lungo vagheggiato di incomprensibili costi standard costruiti sui costi di produzione in condizioni di efficienza di ciascuna prestazione, poi aggregati a livello regionale e quindi nazionale. Realisticamente, ci si è resi conto che questo è impossibile e comunque indesiderabile e si è adottato invece l’(attuale) approccio macroeconomico, che vede la determinazione di un fabbisogno sanitario nazionale (ora denominato fabbisogno standard), alla luce delle compatibilità delle finanze pubbliche, fondo che viene ripartito tra le diverse Regioni. L’unica rilevante differenza è che il decreto dimentica di precisare che il fabbisogno sanitario nazionale deve essere definito sulla base non solo dei vincoli di finanza pubblica, ma anche dell’assistenza da garantire, facendo così un passo indietro rispetto alla situazione attuale. Si osservi che in nell’approccio macroeconomico, i nuovi costi standard rappresentano in realtà solo dei criteri di riparto.
Seconda novità-non novità, anche i nuovi costi standard-criteri di riparto sono gli stessi già adottati in passato, sostanzialmente la quota procapite pesata per l’età della popolazione. Solo che in questo caso la “non novità” è negativa, perché l’utilizzo dei vecchi criteri di riparto viene previsto in modo ancor più rozzo dell’attuale (sul 100 per cento della spesa, anche quando i consumi sanitari sono indipendenti dall’età) e perché non si tiene conto di altri criteri, quali lindice di deprivazione sociale, che una vasta letteratura ha dimostrato essere in grado di contribuire a spiegare la variabilità del fabbisogno sanitario a parità di struttura per età della popolazione. Si noti che l’adozione di questo criterio (anche solo al margine) aiuterebbe a svelenire il clima, fondando una redistribuzione più favorevole al Sud su basi scientifiche, invece di essere lasciato alla pura intermediazione politica.

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LE REGIONI BENCHMARK

Un terzo punto riguarda i criteri per l’individuazione delle Regioni da usare come benchmark. Nell’ultima versione emendata, il decreto ha introdotto due correttivi rispetto alle prime bozze. In primo luogo, supera la precedente impostazione che limitava la scelta alle sole Regioni in pareggio di bilancio e la rinvia invece a una intesa con la Conferenza Stato-Regioni sulla base di criteri di qualità, appropriatezza ed efficienza. Un ravvedimento importante che evita di considerare virtuosa una Regione che taglia l’assistenza per chiudere i bilanci in equilibrio. In secondo luogo, la nuova versione amplia il numero di Regioni benchmark a cinque, le migliori sulla base dei criteri prima ricordati (ma che devono poi essere resi operativi). Il rischio qui è che la ricerca di un compromesso finisca con l’annacquare gli stimoli all’efficienza che il benchmark dovrebbe introdurre; è evidente che tanto più aumenta il numero di Regioni considerate, tanto più il parametro standard si avvicina alla media nazionale, che è quello che viene utilizzato attualmente. C’è cioè il rischio che non cambi nulla.
Incomprensibile infine, e in netto contrasto con la stessa legge delega, il fatto che il decreto non preveda alcun periodo di transizione dall’attuale spesa storica al nuovo riparto definito sui costi standard. La dimenticanza sembra fatta apposta per acuire il conflitto distributivo tra Regioni, con il rischio che, siccome è inimmaginabile pensare che quelle più inefficienti possano immediatamente raggiungere il benchmark, si finisca poi in sede di contrattazione politica con l’annacquare il benchmark stesso.
In sostanza: una innovazione ripetutamente annunciata come storica, ma che si limita a cambiare il nome alla metodologia già da tempo adottata dal settore sanitario e che, nella sua indeterminatezza, rischia di favorire la conflittualità fra le Regioni e la discrezionalità della peggiore politica.
Nell’allegato sotto potete trovare lo schema aggiornato del decreto legislativo: informiamo i lettori che si tratta di una versione successiva alla pubblicazione dell’articolo.

 

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  1. salvatore

    Dobbiamo meravigliarci?

  2. stefano

    Come sempre illuminanti i vostri articoli. Fa impressione il notare che alla fine siamo sempre al solito punto: gran battage pubblicitario a cui non fa riscontro alcuna sostanziale novità/miglioria. Brava la Lega (come al solito) a sbandierare il Federalismo come la madre di tutte le riforme, senza nessun legame con la realtà…e bravi gli elettori che le vanno dietro.

  3. rita

    Con tutti i limiti elencati e con il vistoso svuotamento del concetto stesso di benchmark nel momento in cui viene allargato, tuttavia non capisco come possa non costituire una novità passare dalla spesa storica ai costi standard. Se si è sempre finanziata la sanità regionale in base alla spesa storica, come è possibile che i criteri di riparto fossero i costi sandard?

  4. Giulio Cesare Taddei

    Per migliorare il nostro sistema sanitario occorre ridurre l’influenza dei "politici" nella gestione ordinaria, ridurre la pressione delle imprese fornitrici sui "decisori" , monitorare costantemente processi e procedure e valutare i risultati delle cure in base alle evidenze scientifiche internazionali. Peccato che il governo si preoccupi principalmente di mantenere la spesa entro un certo limite.

  5. Alberto Boiti

    Non è che il periodo transitorio è contemplato dal comma 2 dell’art. 2 “Per gli anni 2011 e 2012 il fabbisogno nazionale standard corrisponde al livello di finanziamento determinato ai sensi di quanto disposto dall’articolo 2, comma 67, della legge 23 dicembre 2010, n. 191 …”?
    Anche se citano una legge di la da venire? 🙂

  6. salvatore modica

    Per la cronaca, la Norvegia dopo 30 anni di decentralizzazione ha ricentralizzato la sanità nel 2002, per uscire dal dilemma "sforare in alto coi costi o in basso con la qualità del servizio" nelle regioni più deboli. Uno studio empirico serio sulle performance dei due sistemi, centralizzato versus decentralizzato (con dati dalle aree rurali del Messico) è di Bustamante su Social Science and Medicine 2010.

  7. Cristiana Patta

    Ma che fine hanno fatto le risultanze del progetto mattoni del Ministero della Salute e l’effettivo utilizzo del Sistema Informativo Sanitario Nazionale per rendere più efficaci le politiche e più efficiente il SSN? Siamo ancora lontani…

  8. bob

    Egregio Bordignon, essendo io un piccolo imprenditore e girando l’Italia e un po’ di Europa vorrei fare alcune considerazioni. Questo ns. Paese ha tantissimi difetti, ma forse un unico pregio. E’ l’unico Paese al mondo che può vivere anche senza un Governo. Riflettendo non so se sia più una qualità o un difetto, i punti di vista potrebbero essere molti. Fatta questa premessa, vorrei dire che attualmente la classe politica non gode di stima dalla società civile, ma soprattutto voi intellettuali, studiosi, ricercatori etc che dovreste essere la parte terza e osservatrice del Paese siete la parte peggiore, peggio perfino dei vs. politici. I luoghi comuni, il campanilismo da condominio, la visione corta del mondo etc cioè i peggiori difetti che noi italiani ci portiamo dietro, sono da voi ripresi e amplificati nel peggior dei modi. Spesso giustificati con studi, tabelle, scritti palesemente difettosi. In pratica fate quello che fa il politico peggiore e mediocre, che per raccappezzare consenso è disposto a tutto, perfino come diceva Verdone in un suo film, asfaltare il Tevere per risolvere il traffico a Roma. Io sono "antifederalista" possibile che sono solo?

  9. Aurelio Lonardo

    Egregio professore, le lancio una provocazione: lei pensa che l’ordinamento della Repubblica (TITOLO V) in regioni, province e comuni sia ancora attuale? A mio avviso e spero che voi ve ne possiate far carico, sarebbe opportuno chiedere alla "politica" di rivedere completamente il sistema e i poteri degli enti locali molto prima di parlare di federalismo, costi std, ecc. cercando di analizzare e stabilire la struttura degli enti locali che sia più idonea e vicina ai cittadini nell’erogazione dei servizi e nella gestione del territorio. Un sistema di enti locali moderno ed efficiente dovrebbe essere piatto e leggero dove i cittadini sono "intermediati" il meno possibile rispetto allo Stato. Mi auguro che l’argomento possa essere da voi approfondito. Distinti saluti

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