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QUANTO FA MALE IL MARKETING DELLA SALUTE

Check-up, screening e test diagnostici di massa su persone asintomatiche finiscono spesso col sovrastimare l’incidenza di morbilità inconsistenti. Mentre alcune condizioni sono elevate a dignità di malattia per poter far ricadere i costi dei trattamenti sui sistemi sanitari. Il successo di queste strategie è favorito dalla complessità, incertezza e asimmetria informativa generalizzata che caratterizzano il mercato della sanità. Ma non si può più ignorare la necessità di ri-orientare i comportamenti e le risorse dai consumi inutili ai trattamenti efficaci.

 

I sistemi sanitari moderni soffrono di due grandi mali: il sotto-trattamento di alcune categorie di individui (le persone culturalmente e socialmente più deboli o sprovviste, come negli Usa, di coperture assicurative) e il sovra-trattamento di altre categorie (esposte al consumo di prestazioni di dubbia efficacia o destinate a essere trattate ancorché sane). La sostenibilità dei sistemi sanitari dipende dalla capacità di ri-orientare le risorse dai consumi inutili ai trattamenti efficaci.

IL DOTTOR KNOCK E IL TRIONFO DELLA MEDICINA

La tematica della medicalizzazione della vita e della società non è nuova ed è stata anticipata all’inizio del secolo scorso allorquando la genialità di Jules Romains fa dire al famoso dottor Knock che “i sani non sono altro che degli ammalati che non sanno di esserlo”. Più recentemente, un articolo apparso sull’autorevole British Medical Journal del 13 aprile 2002 ricordava, parafrasando il dottor Knock, “che si possono fare molti soldi se si riesce a convincere i sani che in realtà sono degli ammalati”. Ippocrate sta per essere a poco a poco soppiantato dal dottor Knock. Ed ecco come ciò sta avvenendo.
L’estensione del dominio della medicina avviene su tre livelli. Il primo è quantitativo e riguarda l’aumento del numero di persone identificabili come “malate” . Ciò si verifica per effetto dell’abbassamento delle soglie oltre le quali viene considerata “patologica” una determinata condizione in relazione a specifici “fattori di rischio”: in particolare ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, eccetera. Ne consegue che milioni di persone passano dalla condizione di “soggettivamente sane” a quella di “oggettivamente malate”, diventando così suscettibili di un qualche trattamento sanitario, a causa della semplice modifica del concetto di “valore normale” di un dato parametro biologico. È importante sottolineare che la medicalizzazione dei fattori di rischio in prevenzione primaria sta significativamente modificando l’approccio terapeutico del medico, sempre più orientato al trattamento di “probabilità anonime”: quando si trattano persone in buona salute il risultato dell’intervento a livello individuale non è misurabile che sulla base di “endpoints” (per esempio, la riduzione del tasso di colesterolo) il più delle volte fallaci perché non permettono di identificare coloro (pochi) che ne hanno realmente tratto beneficio in termini di eventi acuti o di mortalità evitati.

UNA SOCIETÀ AMMALATA DI “UN’EPIDEMIA DI DIAGNOSI”

Un secondo livello è temporale e riguarda l’anticipazione di una diagnosi in soggetti asintomatici, tramite la promozione di check-up, test di diagnosi precoce e screening di efficacia dubbia, controversa o non solidamente dimostrata. Non a caso il New York Times del 2 gennaio 2007 ha affermato che oggi “ quello che ci fa ammalare è un’epidemia di diagnosi”. (1)
Sorprende infatti la diffusa fiducia nei test di diagnosi precoce. Negli Usa, il 50 per cento delle donne prive di collo dell’utero, a seguito di isterectomia totale, continuano a sottoporsi al test per la diagnosi precoce del tumore al collo dell’utero; in molti paesi europei la situazione non è diversa. (2)
Altri studi mostrano come il 60 per cento della popolazione sia perfino disposta a sottoporsi al test per la ricerca precoce del tumore al pancreas, purtroppo praticamente incurabile. Come pure che l’80 per cento delle donne italiane credono che il sottoporsi regolarmente alla mammografia eviti o riduca il rischio di ammalarsi di cancro al seno e non consenta semplicemente una diagnosi precoce e quindi un trattamento meno invasivo. (3)
Il marketing industriale e mediatico ha indotto nel pubblico l’equazione “diagnosi precoce uguale guarigione assicurata”. In realtà check-up, screening e test diagnostici di massa su persone asintomatiche finiscono spesso col sovrastimare l’incidenza di morbilità “inconsistenti”, che non evolveranno mai nel corso della vita in vere e proprie patologie, o coll’anticipare la diagnosi di una malattia non modificabile in termini di sopravvivenza, compromettendo peraltro la serenità negli anni di vita residua.

LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE “NON MALATTIE”

Il terzo livello è qualitativo e riguarda l’attribuzione di stato di “malattia” a condizioni che fanno parte dei normali processi biologici. Non a caso il British Medical Journal ha pubblicato una “Classificazione internazionale delle non-malattie” che contiene oltre 200 condizioni considerate, a torto, malattie. Fra queste la menopausa,  la fobia e l’apatia sociale, la ribellione adolescenziale, il colon spastico, la sindrome di fatica cronica, la cellulite, e cosìvia. Quando una data condizione è elevata a dignità di “malattia”, i costi dei trattamenti possono essere posti a carico dei sistemi sanitari, il che facilita l’espansione dei mercati delle tecnologie sanitarie. Le strategie si fondano da un lato su politiche di marketing e di comunicazione di regola aggressive e “non trasparenti” verso i prescrittori, i finanziatori, i regolatori nonché i pazienti-consumatori. E dall’altro su incentivi economici e professionali molto spesso perversi, in grado di generare conflitti di interessi e corruzione. Favoriscono il successo di queste strategie la complessità, l’incertezza e l’asimmetria informativa generalizzata che caratterizzano il “mercato” della sanità, il marketing mediatico dei rischi sanitari e il crescente mito dell’efficienza fisica, del benessere a tutti i costi, del rifiuto dell’invecchiamento biologico. Nell’industria farmaceutica, ad esempio, gli investimenti in marketing sono due volte più elevati di quelli destinati alla ricerca; solo il 2,4 per cento dei farmaci immessi sul mercato dal 1981 al 2008 rappresentano un vero importante progresso terapeutico, mentre l’80 per cento non sono che copie dell’esistente, ad eccezione del prezzo che di regola è triplicato.
La costruzione sociale delle malattie sta per essere sostituita da quella industriale, il che avrà un impatto ancora maggiore sull’insicurezza individuale e sociale, sulla crescita della domanda e dei costi e, quindi, sulla sostenibilità dei sistemi sanitari “universali” come oggi li conosciamo. I responsabili di tali sistemi non possono ignorare la necessità di ri-orientare i comportamenti e le risorse dai consumi inutili ai trattamenti efficaci, riducendo così anche parte di quelle diseguaglianze che gravano sui consumatori meno informati e più deboli.

(1) http://www.nytimes.com/2007/01/02/health/02essa.html
(2) Sirovich BE., Cervical cancer screening among women without a cervix, JAMA 2004; 291: 2990-2993.
(3) Domenighetti G. et al., Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries, Int J of Epid 2003; 32: 816-821.

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10 commenti

  1. massimo brunetti

    Tutto questo fa male ai cittadini, al sistema e all’industria stessa. Fa mal pensare di pagare le tasse per cose inutili, fa male per chi lavora nelle aziende sanitarie, e in particolare gli operatori in prima linea a contatto con i malati, pensare di non avere risorse per cose importanti, per altre che come il vaccino sul HIV o quello sulla nuova influenza non convincono (e su questo abbiamo bisogno di chiarezza) fa male all’industria stessa perchè che di fatto favorisce una concorrenza sleare a favore di chi ha prodotti realmente innovativi. Come dicevano i nostri nonni "la coperta è corta".

  2. Antonio Frassini

    Sono perfettamente d’accordo con Domenighetti! Tempo fa ebbi modo di conoscere il suo pensiero sulla "sovrastima dell’incidenza di morbilità inconsistenti", che io più semplicemente chiamo ipermedicalizzazione. Mi spiego meglio con l’esempio a me più confacente di ostetrico-ginecologo: la "patologizzazione" di un evento fisiologico (fino a prova contraria) come la gravidanza. La iperprevenzione (tutti gli eccessi, per intenderci il troppo sia in difetto che in eccesso è negativo) produce effetti nocivi alla salute nella sua accezione più ampia, creando degli stati di tensione e di ansia essi stessi malattia; sappiamo bene quanto lo stress intervenga nell’instaurarsi di varie patologie anche tumorali.

  3. Giulio

    Trovo l’articolo interessante e il titolo decisamente appropriato. Purtroppo anche la medicina concepisce il suo ambito di applicazione come un mercato e, come tale, cerca di estenderlo e di differenziarlo. E lo fa alterando la definizione di malato. E’ un meccanismo spietatamente razionale ed economicamente comprensibile come molti altri orientati al controllo delle persone (con la paura) e delle loro scelte. E se i consumatori di medicina fossero più informati si dovrebbe solo trovare una nuova paura su cui far nascere un affare con un piccolo costo in fantasia; allora c’è da augurarsi che le persone indaghino di più il motore interiore delle proprie scelte (fa un po’ strano scriverlo in un sito di economia) più che cercare tante informazioni su cui operare l’ennesima scelta manipolata: insomma la mia opinione è che spegnere la TV ogni tanto e a dosi di almeno 24 ore, per fare un esempio, avrebbe una ricca ricaduta di benefici sulla salute di tutti (e sempre a costo zero). Grazie.

  4. Piero

    100 anni fa la gente veniva lasciata morire.. e così accade spesso ancor oggi fuori dell’occidente.. ora siamo all’eccesso opposto dove si aumenta la percezione della malattia.. vedi la Suina.. speriamo almeno che non sia come per i computer dove i produttori di virus ed antivirus di fatto coincidono.. in Usa stanno attaccando Obama per non estendere la copertura sanitaria a chi non se la può permettere mentre d’altro lato quelli che gli fan la guerra son proprio quelli che poi magari usano il marketing legale illegale per "costruire" bisogni/paure da curare.. con danno per il portafoglio privato (Usa) o pubblico (Europa)… che tristezza.. anche il corpo umano è un oggetto di mercato.. tutto ha un prezzo.. ed è pure manipolabile…

  5. vincenzo carrieri

    Articolo molto interessante. Sono molto d’accordo sul fatto che ci sia un’epidemia da diagnosi incoraggiata anche da molti siti internet che incentivano la somatizzazione di piccoli disturbi di natura fisiologica. E’ certamente una questione di marketing, ma una regolamentazione appropriata del settore sanitario limiterebbe il fenomeno. Su tutto ciò credo influisca anche un certo attegiamento di molti medici di sovra-prescrizione allo scopo di assumersi meno responsabilità. Le troppe critiche alla sanità, specie al mezzogiorno peggiorano ulteriormente le cose. Il tutto genera anche effetti distributivi perversi: curare l’ipocondria dei più ricchi ed istruiti sottrae risorse ai veri malati, statisticamente appartenenti a classi socio-economiche più basse.

  6. Enrico Motta

    A me l’articolo sembra piuttosto vago e tendenzioso. Sugli screening di massa cita quello per il carcinoma del pancreas, che non è consigliato da nessuna linea guida (e infatti anche in Italia non si fa). Sulla mammografia dice che le donne credono che riduca l’incidenza della malattia; forse questo è vero, ma allora è un problema di informazione, non di efficacia di questa metodica; una volta toccato l’argomento si dovrebbe dire se riduce la mortalità delle donne, e non solo che sono disinformate. Dato il tono dell’articolo, ovviamente non si parla degli screening utili, come la ricerca del sangue occulto nelle feci per la prevenzione del cancro del colon-retto. Argomenti del genere è meglio farli trattare da epidemiologi-oncologi.

  7. Giuseppe DI GIOVINE

    Articolo scritto asetticamente. Da medico quale sono lo giudico un articolo "panoramico": com’è giusto in questi casi, ma abbastanza fuorviante. Molte delle storture denunciate infatti nascono dalla ormai dominante medicina difensiva, figlia a sua volta del grave fenomeno della denuncia del sanitario ritenuto. Colpevole di errore diagnostico o terapeutico: il cardiologo denunciato per la morte d’infarto di un suo paziente perchè non gli aveva proposto la terapia anticolesterolo. L’industria purtroppo fa il suo mestiere: è chi controlla che non fa il suo. E i medici stanno in mezzo insieme ai loro pazienti.

  8. Fichera Santi

    Come Medico di base con oltre trent’anni di lavoro, dico di aver letto finalmente un articolo "fuori dal coro", che mi trova pienamente d’accordo. Purtroppo, ritengo, che la macchina economica che ruota attorno al pianeta sanita’ difficilmente imbocchera’ la strada della "moralizzazione" (ne è un esempio il terrorismo sull’influenza N1H1). Ben vengano, quindi, queste voci di persone preparate, ben informate e, dopo quello che ho letto, pulite. Cordialità Fichera Santi.

  9. Sara

    Sono perfettamente d’accordo con l’autore.Da un bel po’ mi informo sui pericoli letali della sovradiagnosi e sul mercato che questa alimenta, non solo per il cancro ma per tutte le malattie vecchie e nuove che ormai vogliano trovarci a tutti i costi.Per quanto riguarda poi il fatto che non si parli degli screening utili, come la ricerca del sangue occulto nelle feci per la prevenzione del cancro del colon-retto, vorrei puntualizzare che quello è proprio uno degli screening più inutili in assoluto, dato confermato da moltissimi oncologi, in quanto dà un altissimo numero di falsi positivi e falsi negativi, creando spesso allarmismi e controlli, anche invasivi, ingiustificati. La mammografia come screening non allunga la vita alle donne che si sottopongono a questo controllo con regolarità, anzi al contrario, si trovano più tumori ma la mortalità resta invariata, inoltre una donna su 15 circa incappa in una diagnosi errata.C’è un libro molto educativo, che si intitola "L’amara medicina", scritto da uno statistico sanitario che si occupa da tutta la vita di studiare gli effetti, i pro e i contro degli screenign di massa. Io credo che tutti dovrebbero averlo in biblioteca.

  10. Ornella

    Ogni tanto qua è là si trova qualcuno che ha il coraggio di dire le come stanno. la vita non si è certo allungata grazie agli screening, anzi si è abbraviata la vita "sana" di una persona. La vita sì è allungata grazie alle norme igieniche, ai cibi conservati (per quanto ora siano troppo conservati) al frigorifero, al riscladamento, alla maggior sicurezza sul lavoro e a qualche medicinale che somministrato in caso di urgenza funge appunto da salva vita. Tutto il resto, dagli screenig alle cure per le malattie croniche e degenerative, fa più danno che altro. Lo vedo ogni giorno.

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