Pur differenziata sul territorio, continua la pratica dell’accumulo dei disavanzi da parte di molte delle aziende sanitarie regionali. Disavanzi che poi vengono assorbiti dal bilancio dello Stato, con effetti negativi sulle finanze pubbliche nazionali. Accade anche per la natura incerta delle Asl, formalmente aziende, ma in realtà con ben poche delle caratteristiche delle imprese private. Per controllare la spesa, forse bisogna riformare la governance del sistema sanitario, e questa passa in primo luogo per una riforma delle Asl.
La situazione finanziaria delle Regioni desta preoccupazioni. Per quanto differenziata sul territorio , continua la pratica dellaccumulo dei disavanzi da parte di molte delle aziende sanitarie regionali. Disavanzi che poi vengono assorbiti dal bilancio dello Stato, con effetti negativi sulle finanze pubbliche nazionali. Il recente intervento sui debiti del Lazio e quelli che verosimilmente lo seguiranno su altre Regioni in difficoltà, suscitano timori di unincontrollabilità della spesa e di una diffusione di comportamenti irresponsabili. Tra le molte ragioni, una ha a che vedere con la riforma incompiuta degli anni Novanta, e in particolare con la natura incerta delle Asl, formalmente aziende, ma in realtà con ben poche delle caratteristiche delle imprese private. Per controllare la spesa, forse bisogna riformare la governance del sistema sanitario, e questa passa in primo luogo per una riforma delle Asl. La situazione normativa In base al riordino legislativo del 1992, le Regioni hanno affidato la produzione e lerogazione dei servizi sanitari alle Asl e alle Aziende ospedaliere (Ao). Queste hanno sostituito le vecchie Unità sanitarie locali (Usl), istituite con la creazione del Servizio sanitario nazionale (Ssn) nel 1978. I debiti delle Asl Dal suo avvio, il Ssn ha registrato deficit di natura strutturale che hanno oscillato fra l1 e lo 0,1 per cento del Pil. Nel 2005, ad esempio, il disavanzo è risultato pari a 4,3 miliardi di euro, lo 0,4 per cento del Pil, per l80 per cento realizzato da sole quattro Regioni – Campania, Lazio, Sicilia e Sardegna. Anche allinterno di una singola Regione sono tuttavia presenti situazioni alquanto differenziate da Asl ad Asl. Poiché formalmente tali aziende non possono contrarre debiti finanziari, i loro debiti finiscono in realtà per scaricarsi sulla durata dei termini di pagamento con i fornitori. I giorni di ritardo medi, dopo essere per molti anni rimasti attorno ai 9-10 mesi (contro i 30-90 giorni del settore privato) sono andati aumentando a partire dalla fine degli anni Novanta. Oggi il ritardo medio nei pagamenti oscilla dai quasi seicento giorni della Campania e del Lazio ai poco più dei 100 giorni del Trentino, Valle dAosta e Friuli. La natura delle Asl In questo pasticcio, ha giocato un suo ruolo lincompiuta “aziendalizzazione” della macchina sanitaria, assieme alla sua incompleta “regionalizzazione”, cioè a una più chiara attribuzione di compiti e responsabilità tra Stato e Regioni sulla sanità. Ha reso difficile la valutazione dei diversi enti da parte degli operatori creditizi, che non sanno bene se si confrontano con unazienda o con un pezzo della Regione o dello Stato, e ha aumentato i costi della gestione, con la moltiplicazione dei centri di comando, senza stimolare comportamenti pienamente responsabili, visto che la disciplina di bilancio è rimasta disattesa.
Le Asl e le Ao sono enti pubblici dotati di personalità giuridica e di una certa autonomia gestionale, patrimoniale e contabile. Sono gestite da un direttore generale, nominato dalla Regione, che a sua volta designa un direttore amministrativo e uno sanitario. Regione e ministero della Sanità eleggono una serie di consigli (sanitario, sindacale e di direzione) che hanno il compito di affiancare il direttore generale. Le centonovantacinque Asl esistenti garantiscono tutte le prestazioni fissate a livello nazionale dai Livelli essenziali di assistenza (Lea). Le Ao, che di fatto sono ospedali di rilievo regionale o interregionale costituiti in aziende in considerazione delle loro particolari caratteristiche, sono invece centodue.
Ma il controllo sullattività delle Asl da parte delle Regioni non si conclude con la nomina di direttori e consiglieri. Intanto, sul piano della gestione, le Regioni approvano il piano sanitario regionale e il piano attuativo locale, che ogni tre anni fissano le linee strategiche e le risorse necessarie per raggiungere gli obbiettivi in termini di sanità regionale. Inoltre, approvano la Finanziaria regionale ovvero il Dpef regionale, che determina gli obbiettivi finanziari e le risorse disponibili per lanno e serve quale elemento fondamentale per la stesura del budget delle Asl. infine, il bilancio e i conti economici delle Asl vengono monitorati ogni tre mesi dal collegio sindacale. Per le risorse, le Asl dipendono per il 95 per cento dal fondo regionale per la salute, che a sua volta trae le sue risorse dai proventi di alcune tasse regionali (Irap e addizionale Irpef) e dai trasferimenti dello Stato. Questi fondi vengono assegnati alle diverse Asl in base a una serie di parametri, a loro volta decisi su base regionale, che includono la densità abitativa, letà della popolazione, il suo tasso mortalità, e così via. Le Ao invece vengono finanziate in base alle prestazioni diagnostiche effettivamente erogate. Di fatto, il 75 per cento delle entrate e uscite dei bilanci delle Regioni a statuto ordinario (e il 45 per cento di quelle a statuto speciale) è assorbito dalla spesa sanitaria, quasi interamente elargita alle Asl e alle Ao.
Dati tutti i vincoli posti sia dal lato delle entrate che delle uscite è evidente che i margini gestionali nelle mani degli amministratori delle Asl risultano piuttosto limitati. La cosiddetta “aziendalizzazione” voluta dal nostro legislatore, che doveva servire ad aumentare la trasparenza e spingere i produttori sanitari ad adottare pratiche simili a quelle del settore privato, rimane dunque per larga parte incompiuta. Ma questo ha effetti piuttosto rilevanti sia sui fornitori di beni e servizi alle Asl (aziende farmaceutiche, farmacie, eccetera) sia sul mondo del credito che è chiamato a finanziare gli squilibri finanziari generati dalla sanità pubblica.
Alla formazione di tali disavanzi hanno certamente concorso più fattori: da una deliberata politica di sottofinanziamento della spesa sanitaria da parte dello Stato, a unincapacità di controllo della spesa da parte di alcune Regioni, alle aspettative di ripiano da parte dell amministrazione centrale, che finora ha sempre provveduto a ripianare i debiti sanitari accumulati . Solo di recente sono stati introdotti nel sistema elementi volti ad aumentare la responsabilità degli enti territoriali. Per esempio, nel 2004 e 2005 tre ospedali sono andati in dissesto (Policlinico Umberto I e Ospedale SantAndrea di Roma e lospedale Umberto I di Torino), giacché, in base al codice civile, gli enti strumentali pubblici non possono fallire. Ma la stessa incertezza relativa alla stabilità finanziaria del sistema delle Asl contribuisce al problema. La strutturale lunghezza dei termini di pagamento unita allincertezza sui ritardi accresce il prezzo dei beni e servizi acquistati e aumenta il costo del loro finanziamento, quando il credito commerciale viene scontato o fattorizzato. Le operazioni di cartolarizzazione effettuate dalle Regione su tali crediti hanno potuto godere di un tasso più basso solo in virtù del fatto che le obbligazioni hanno beneficiato di specifiche delegazioni di pagamento sulle entrate regionali.
Per uscirne, è allora opportuno chiarire meglio lo stato giuridico delle Asl (e delle Ao) decidendo una volta per tutte da che parte si intende andare. O si responsabilizzano a pieno i loro amministratori, ma allora si deve consentire a questi spazi di manovra adeguati sia sulla gestione che sulle entrate, attribuendo loro, per esempio, spazi di manovra sulle tariffe per i servizi sanitari. E in questo conteso sarebbe utile anche aumentare la trasparenza del sistema rendendo pubblici i bilanci delle Asl, limitare la discrezionalità dei meccanismi di rimborso dei debiti commerciali e abolire lanacronistica pratica di certificazione dei crediti. Oppure, si supera la finzione di unazienda separata dalla Regione, la si ingloba di nuovo nella struttura amministrativa di questa, consolidandone i debiti commerciali nel bilancio della Regione e si responsabilizzano gli azionisti, cioè le Regioni.
Quanto emerso dal contributo di Bordignon e Hamui sulla necessità di dare maggiore autonomia alle Aziende Sanitarie Locali, trova riscontro empirico in un recente lavoro di analisi della spesa per ricoveri ospedalieri, nel periodo 1997-2005, presso la ASL di Como (1) . Figura 1: Ruolo delle ASL nella programmazione ospedaliera La tardiva attuazione della normativa regionale sembra aver comportato delle ripercussioni sullandamento del disavanzo relativo ai ricoveri ospedalieri nella ASL di Como. Nel periodo che va dal 1997 al 2005 il disavanzo citato ha subito due arresti, come mostra la figura 2. Il primo nel 1999, in seguito allinserimento di precisi criteri di abbattimento delle tariffe per i ricoveri potenzialmente inappropriati, criteri comunicati a inizio esercizio (e non a consuntivo come avveniva precedentemente tramite delibere regionali comunicate tardivamente). Il secondo nel 2003, in corrispondenza dellintroduzione della programmazione ex ante dei ricoveri ospedalieri, con relativa definizione del budget, previa contrattazione diretta fra lASL e il singolo ente erogatore. Figura 2: andamento del disavanzo per lattività di ricovero ospedaliero nella provincia di Como Fonte: elaborazione dati forniti dalla ASL di Como. Autore Fabrizio Romani E solamente in questa seconda occasione che landamento del disavanzo sembra essere stato posto sotto controllo. Infatti il periodo che va dal 1999 al 2002 vede un calo momentaneo del disavanzo, dovuto ad una contrazione dei ricoveri in seguito allintroduzione di regole precise di abbattimento tariffario e allincertezza sui criteri di finanziamento. Tuttavia, e questo vale ovviamente per lerogatore pubblico (rif Bordignon, Hamui, la voce 26-04-07), una volta accertato che il disavanzo veniva comunque ripianato dalla regione a posteriori (3), il controllo della spesa per ricoveri è tornato a mancare. Solo con i DGR n° 12287 del 4/03/2003 n° VII/15324 del 28/10/2003, che in sostanza riprendono quanto già introdotto formalmente nel 1998, e con la conseguente introduzione del budget definito a priori che comporta una contrattazione effettiva ed ex-ante fra ASL ed ente erogatore riguardo il numero e la tipologia di ricoveri ospedalieri, è stata resa possibile una programmazione razionale della spesa ospedaliera e di conseguenza un controllo dellandamento del disavanzo. Programmazione tanto più credibile quanto maggiore autonomia è lasciata alle ASL nella contrattazione con gli enti erogatori, senza “interferenze” di carattere ripianatorio da parte della regione (4). (1) Ci si riferisce alla tesi di laurea specialistica in Economia di Fabrizio Romani discussa in data 13 aprile presso lUniversità Cattolica del S. Cuore di Milano. Titolo: “Andamento della spesa sanitaria lombarda dal 1997 al 2005: il caso della ASL di Como”, relatrice prof.ssa Elenka Brenna.
Il modello lombardo prevede formalmente (2) la contrattazione diretta delle ASL con gli enti erogatori (sia pubblici che privati accreditati) sul volume, la tipologia e i criteri di finanziamento della spesa per ricoveri. In realtà, almeno fino al 2003, anno di introduzione della programmazione ex ante dei ricoveri ospedalieri, la regione è sempre intervenuta direttamente nella programmazione delle attività dei soggetti erogatori, controllando i flussi finanziari che passavano attraverso le ASL, come mostra lo schema riportato in figura 1.
(2) Con D.G.R. n. 34437 del 4 febbraio del 1998 la regione Lombardia definisce le regole del sistema di finanziamento regionale per lanno 1998. Nella delibera appare il concetto di contrattazione che muove in direzione del graduale processo di riordino del Servizio Sanitario Regionale, formalizzato con la legge regionale del 31 luglio 1997 e concretizzatosi nello scorporo e nella contestuale costituzione in aziende autonome dei presidi ospedalieri di quasi tutte le Aziende Sanitarie Locali.
(3) Per il privato accreditato non si parla di ripianamento da parte della regione, ma di abbattimento. In sostanza i disavanzi gravavano (e gravano) completamente sui bilanci della struttura.
(4) Da notare che in Lombardia questa autonomia sembra essere confermata, almeno sulla carta, dalla recente normativa (delibera VIII 1375 del 2005), che permette alle ASL di disporre autonomamente di una quota degli stanziamenti regionali. Dal 2006 le ASL dispongono di una parte delle risorse economiche regionali che possono gestire, in completa autonomia e senza imposizioni regionali durante la fase di contrattazione del budget con gli enti erogatori. Si tratta di fondi che la ASL può gestire per incentivare lefficienza dei diversi enti erogatori. Tali fondi rappresentano solo una piccola parte del totale delle risorse finanziarie, tuttavia, questa ottica di gestione, rappresenta un primo passo concreto per quanto riguarda laumento di potere delle ASL nei confronti degli erogatori di servizio.
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