Con le riforme degli anni Novanta le politiche sanitarie hanno puntato a spostare il luogo di cura dall’ospedale al territorio. Ma se si vuole veramente provare a ridurre gli sprechi e a migliorare l’efficienza della spesa, diventa ineludibile una maggiore attenzione a tre aspetti microeconomici: la dimensione dei presidi, la riduzione della capacità produttiva solo attraverso la diminuzione dei posti letto, lasciando invariato il personale, e il comportamento degli ospedali rispetto agli incentivi forniti dai meccanismi di rimborso.

In ospedale è tempo di micro-interventi, di Gilberto Turati

Dai primi anni Novanta l’ospedale è stato al centro dell’attenzione delle politiche sanitarie. A livello macro, l’orientamento di policy seguito dai diversi governi che si sono succeduti alla guida del paese è stato quello di spostare il “luogo della cura” dall’ospedale al “territorio”. Le ragioni si rintracciano nella presa di coscienza di un mutato quadro epidemiologico, con un aumento delle patologie croniche e degenerative legate all’invecchiamento della popolazione, la cui cura rende l’ospedale “inappropriato”.

Dall’ospedale al territorio

Le azioni per ottenere questo risultato sono state guidate a livello centrale da un ri-orientamento delle risorse dall’ospedale all’assistenza territoriale e, coerentemente, da un tentativo di ridurre la capacità produttiva in eccesso nel settore. Ciò si traduce in minori assegnazioni a favore dell’assistenza ospedaliera, come confermato recentemente in occasione del riparto per il 2006. Mentre il tentativo di riduzione della capacità produttiva in eccesso è passato (e passa) attraverso la fissazione di standard in termini di numero di posti letto in rapporto alla popolazione, che un’intesa nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni del 2005 ha ulteriormente ridotto da 5 a 4,5 posti ogni mille abitanti (comprensivi dei posti per acuti, per la riabilitazione e la lungo degenza post-acuzie).
Queste politiche sembrano avere portato i frutti sperati: la quota di risorse dedicata all’assistenza ospedaliera si è effettivamente ridotta nel corso di tutti gli anni Novanta e, in alcune Regioni, è ora inferiore al 50 per cento (raggiungeva il 60-65per cento agli inizi degli anni Novanta). Allo stesso modo, i dati disponibili segnalano una marcata diminuzione del numero di posti letto e una convergenza agli standard fissati a livello centrale, perseguita ristrutturando la rete ospedaliera, cioè chiudendo, riconvertendo o aggregando i presidi più piccoli.
Oggi, quindi, ci troviamo proporzionalmente con meno risorse per gli ospedali e più risorse per una assistenza territoriale, peraltro ancora tutta da inventare; e con meno posti letto rispetto al passato, anche se più o meno con lo stesso personale impiegato.

Concorrenza contro gli sprechi

Le azioni di politica economica in ambito micro sono partite dall’osservazione di diffuse inefficienze di gestione nella tipica “azienda ospedale”: dal “banale” spreco di risorse a veri e propri episodi di frode e di mala-gestione.
All’inizio degli anni Novanta, il modo per cercare di ridurre gli sprechi veniva individuato nelle virtù della concorrenza: se il paziente fosse stato libero di scegliere, si pensava ispirandosi all’esperienza inglese dei quasi-mercati, solo gli ospedali più efficienti avrebbero avuto malati da curare; gli altri, forse, sarebbero in qualche modo “usciti dal mercato”.
Tutto ciò richiedeva cambiamenti organizzativi di non poco conto. Innanzitutto, era necessaria l’attribuzione di responsabilità gestionali e finanziarie direttamente in capo all’ospedale, attraverso la trasformazione in “azienda” e la separazione della produzione dei servizi dalla gestione dello schema assicurativo. In secondo luogo, era necessaria la revisione delle modalità di pagamento per gli operatori pubblici e privati accreditati, fino a quel momento remunerati a piè di lista o a giornata di degenza: due sistemi di pagamento che, di per sé, creano scarsi incentivi all’efficienza. L’attribuzione di responsabilità passava attraverso la separazione delle aziende sanitarie dagli ospedali: in pratica, nell’intenzione del legislatore, la Asl avrebbe dovuto garantire la copertura assicurativa per il rischio di malattia a tutti i cittadini, rimborsando gli ospedali per le prestazioni prodotte.
La revisione del meccanismo di pagamento è stata perseguita invece attraverso l’importazione di un sistema prospettico basato su “raggruppamenti omogenei di diagnosi” o Drg, secondo l’acronimo derivato dall’esperienza statunitense: per ciascuna prestazione, la Regione definisce una “tariffa” fissa che costituisce il rimborso degli ospedali, indipendentemente dai costi che vengono effettivamente sostenuti. Da questo intervento ci si attendeva sia una riduzione delle degenze medie sia un miglioramento dell’efficienza produttiva, pur senza nascondersi il rischio di potenziali comportamenti “opportunistici” da parte dei produttori, come la possibilità di dimissioni anticipate, di ri-ammissioni, di scelta dei pazienti “meno problematici” e “meno costosi” da curare.
Che cosa ne è stato di queste politiche micro? Innanzitutto, è bene dire che non tutte le riforme pensate dal centro all’inizio degli anni Novanta hanno poi trovato effettiva applicazione nelle Regioni. Anche perché, alla fine degli anni Novanta, il Governo centrale ha fatto qualche passo indietro nell’introduzione di seppur embrionali forme di concorrenza, per spingere invece sulla leva della programmazione e della contrattazione. Emblematico è il caso della scorporazione degli ospedali dalle Asl: solo la Lombardia si è mossa verso la (quasi) completa separazione.
Lo stesso vale per il rimborso a tariffa: da un lato, non sempre i “prezzi” riflettono i costi per gli ospedali; dall’altro, il meccanismo non viene applicato a tutti i produttori con la stessa intensità. Inoltre le tariffe vanno lette nell’ambito degli accordi contrattuali, che non di rado prevedono abbattimenti di differente ammontare al superamento dei budget fissati dalle Regioni. Insomma, un gran pasticcio. Con quali risultati? Quelli più visibili attraverso i dati disponibili sono il miglioramento della qualità dei flussi informativi (oggi almeno sappiamo con maggior precisione rispetto al passato cosa producono gli ospedali pubblici), la riduzione delle degenze medie, la riduzione del numero di pazienti acuti e l’aumento del numero di pazienti in day hospital.

Tre questioni aperte

Questioni aperte ne rimangono tante; qui ne vorrei ricordare brevemente tre.
La prima riguarda la dimensione dei presidi ed è legata alla ristrutturazione della rete ospedaliera. Il nuovo modello di ospedale delineato nel decreto del ministero della Sanità del 12/12/2000 prevede una dimensione gestionale “ottimale” con un numero di posti letto compreso fra 400 e 650; oggi la media è attorno ai 250, con ospedali che hanno meno di 120 posti letto.
Perché ospedali più grandi? Nell’ottica del legislatore, per ragioni di efficacia e per ragioni di economicità. Eppure, le evidenze empiriche su entrambi gli aspetti sono contrastanti. Per esempio, in tema di economie di scala, alcuni autori parlano di dimensione ottimale attorno ai 200 posti letto. Inoltre, la dimensione ottimale sembrerebbe ridursi all’aumentare della complessità dei casi trattati.
La seconda questione riguarda il mix di input e deriva dalla riduzione della capacità produttiva solo attraverso la diminuzione dei posti letto. Poiché il personale impiegato è rimasto pressoché invariato, non sorprende osservare un aumento del numero di medici e infermieri per ogni posto letto. È chiaro che i dati aggregati potrebbero nascondere realtà molto differenti fra le diverse specialità mediche e chirurgiche, ma l’aumento potrebbe non essere giustificabile dal punto di vista economico. È vero infatti che si segnala un contemporaneo aumento della complessità dei casi trattati; ma, da un lato questo potrebbe essere legato al fenomeno dell’upcoding, cioè all’attribuzione dei pazienti a Drg più costosi e remunerativi per l’ospedale. Dall’altro, si è ridotto il numero di pazienti complessivamente trattati, un segnale del possibile peggioramento dell’efficienza tecnica.
Una terza questione, infine, riguarda il comportamento degli ospedali in relazione agli incentivi forniti dai meccanismi di rimborso. C’è chi sostiene che la riduzione della degenza media sia di per sé evidenza sufficiente per mostrare che il nuovo meccanismo a tariffa ha ridotto gli sprechi. Ma l’affermazione non considera che, nel frattempo, si è modificata la capacità produttiva degli ospedali, il peso del day hospital, la complessità dei casi trattati, e così via. Tenendo conto di tutte queste variabili non è chiaro quali effetti si siano prodotti sull’efficienza. Nel disegno delle tariffe e dei contratti è necessario considerare che diverse tipologie di ospedali hanno reagito e reagiscono agli incentivi in modo diverso.
Se si vuole veramente provare a ridurre gli sprechi e a migliorare l’efficienza della spesa ospedaliera, una maggior attenzione a questi tre aspetti microeconomici diventa ineludibile.

I DRG alla prova della severità, di Elenka Brenna

In Italia, l’attuazione del sistema di classificazione e remunerazione delle prestazioni basato sui DRG, inizia nel 1993, nell’ambito del processo di aziendalizzazione delle strutture di ricovero, e si stabilizza nel 1995 con l’adozione del sistema a livello nazionale e l’introduzione del finanziamento prospettico degli ospedali. Il passaggio a questo tipo di finanziamento, mutuato dagli Stati Uniti, è inevitabile. L’eredità lasciata da sistemi di finanziamento privi di incentivi all’efficienza – in base alle giornate di degenza durante il periodo mutualistico, con il rimborso a piè di lista dopo la nascita del Ssn, – si fa sentire: all’inizio degli anni ’90 la spesa ospedaliera sfiora percentuali intorno al 60 % della spesa sanitaria pubblica totale.
Il nuovo sistema rivoluziona le modalità con cui vengono gestiti i flussi di finanziamento ospedaliero: ogni ricovero viene attribuito al rispettivo DRG e pagato dall’ente finanziatore in base alla tariffa determinata a livello regionale, a prescindere dal costo effettivo sostenuto. Gli ospedali sono incentivati a ridurre gli sprechi, mentre la qualità dei servizi dovrebbe essere garantita dalla “concorrenza” fra gli stessi.
A circa un decennio dalla loro introduzione, si può dire che il sistema basato sui DRG abbia portato una serie di effetti positivi, primo fra tutti una maggiore trasparenza sull’attività di ricovero dei diversi enti erogatori. La diminuzione della degenza media, così come l’aumento della severità della casistica trattata in regime di ricovero ordinario, sono conseguenze da imputare, almeno in parte, al nuovo sistema di finanziamento. L’incremento dei volumi di attività in regime di Day Hospital, collegabile sia al sistema di rimborso a tariffa, che a direttive emanate a livello centrale, può rappresentare un beneficio in termini di riduzione dei tempi di attesa. Accanto ai benefici permangono tuttavia i rischi legati ad un sistema di classificazione che mostra una scarsa sensibilità alla gravità clinica del paziente ricoverato. Come noto, i ricoveri riconducibili ad un unico DRG, possono presentare diversi livelli di severità, ma il sistema di tariffazione, salvo per tarature approssimative basate sul superamento della soglia massima di degenza, non contempla l’aggiustamento del prezzo al grado di severità e/o di comorbidità del singolo paziente. Ne consegue, e la letteratura nazionale ed internazionale lo dimostra, (Carpenter et al., 1999, Cicchetti et al., 2001), che gli ospedali gravati da una casistica particolarmente severa sono penalizzati dal punto di vista finanziario. Viceversa, ospedali scarsamente specializzati, o specializzati in aree di intervento che comportano basso rischio di complicanze, possono approfittare del sistema di rimborso a tariffa.

Il problema dell’inappropriatezza dei ricoveri

Le considerazioni sopra esposte sulla mancanza di un sistema di aggiustamento della tariffa alla severità del singolo ricovero, possono essere utili per esaminare il fenomeno, piuttosto diffuso nell’ultimo decennio, dell’inappropriatezza dei ricoveri. Si rammenta che un ricovero si definisce inappropriato se il paziente può essere curato con la medesima efficacia presso un livello di cura meno costoso, ad esempio in Day Hospital o a domicilio. A tale proposito, già nel 2001 il Ministero della salute diffondeva presso le Regioni una lista contenente 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza “…… per i quali, sulla base delle rilevazioni regionali, dovrà essere indicato un valore percentuale/soglia di ammissibilità, fatto salvo da parte delle regioni, l’individuazione di ulteriori DRG e prestazioni assistenziali” (DPCM 29/11/01, allegato 2 C). Come identificare i ricoveri inappropriati riconducibili ai 43 DRG? In linea di massima ci si può attenere al criterio per cui minore è la severità del caso trattato e maggiore il rischio di inappropriatezza, ma il problema merita un approccio più sistematico. Negli Stati Uniti l’ultima variante della struttura di base dei DRG, prende il nome di APR-DRG e permette ulteriori classificazioni dei casi in base alla gravità della malattia e al rischio di mortalità. In Italia diverse regioni hanno utilizzato a livello sperimentale un sistema, sempre di matrice statunitense, che può essere affiancato ai DRG: il Disease Staging (DS). Di impostazione prevalentemente clinica, e perciò ben accettato dal personale medico, lo strumento permette di “stadiare” i ricoveri riconducibili ad un determinato DRG entro 4 livelli di severità clinica, che progrediscono all’aumentare della gravità delle condizioni del paziente. Rispetto al sistema DRG in vigore in Italia, basato su categorie mutuamente esclusive, il DS presenta il merito di rilevare contemporaneamente tutte le patologie che un paziente presenta durante il ricovero ospedaliero, definendo per ciascuna di esse lo stadio di gravità. Fra le Regioni che hanno adottato questo strumento – in particolare per l’analisi di appropriatezza, ma anche per comparazioni di performance interospedaliera – si ricordano l’Emilia Romagna, il Friuli, il Veneto, la Lombardia, il Lazio, l’Abruzzo, l’Umbria e la Valle d’Aosta, dove dal 2003 il DS viene utilizzato per il monitoraggio dell’attività ospedaliera. Questo strumento può essere applicato facilmente e senza rilevanti costi aggiuntivi a livello ospedaliero, poiché il software di attribuzione degli stadi utilizza gli stessi input richiesti per l’attribuzione dei ricoveri ai rispettivi DRG. Non si tratta di uno strumento sostitutivo, bensì integrativo al DRG, al quale andrebbe affiancato per considerazioni sull’analisi di casistica, per l’individuazione di ricoveri inappropriati, e per l’eventuale “aggiustamento” della tariffe in presenza di case-mix particolarmente severi.
Diversi studi nazionali ed internazionali mostrano al riguardo che ad una percentuale più elevata di ricoveri riconducibili agli stadi 2 e 3, corrispondono costi maggiori per l’ente ospedaliero. Viceversa, la prevalenza di ricoveri riconducibili allo stadio 1 può offrire un segnale opposto rispetto al precedente: in questo caso la parte da tutelare è rappresentata dall’ente finanziatore.
Sistemi di classificazione, come il DS o l’APR-DRG, capaci di fornire indicazioni aggiuntive sul reale assorbimento di risorse attribuibile al singolo caso di ricovero, costituiscono un intervento chiave sia per garantire il controllo della spesa pubblica, che per tutelare gli ospedali dal rischio finanziario, evitando in tal modo che questi ricorrano a diverse misure, ad esempio effettuando una scrematura dei pazienti in base al presunto rischio di complicanze – ostacolando in tal modo l’assunzione di “equità d’accesso” ai servizi – oppure manipolando la scheda ospedaliera in modo da far confluire i casi ricoverati entro DRG più remunerativi, o, ancora, incrementando il numero di interventi e/o procedure invasive anche nei casi con indicazione dubbia, affinché il ricovero sia ricondotto ad un DRG chirurgico.

 

Riferimenti bibliografici

· Falcitelli N., Langiano T. (a cura di), 2004, Politiche innovative del Ssn: i primi dieci anni dei DRG in Italia”, Il Mulino ed.
· Carpenter C.E., Rosko M.D., Louis D.Z., Yuen E.J., 1999, Severity of illness and profitability: a patient level analysis, Health Services Management Research 12, 1999, 217-226.
· Cicchetti A., Macinati M., Louis D.Z., Rabinowitz C., Yuen E., Gonnella J., Marchetti M., Pisaturo D., 2001 La valutazione dei differenziali di performance nelle unità operative ospedaliere, Organizzazione Sanitaria, n°2, Aprile-Giugno 2001.

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