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Un sistema da curare

Il processo formale di trasformazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche in aziende si è compiuto. Ma nella sostanza gli obiettivi della riforma sono stati elusi e il sistema attuale è inefficiente e costoso. Come risolvere la situazione? Indispensabili il ritorno al rispetto dei requisiti di professionalità dei manager delle aziende sanitarie e la sospensione delle pratiche di lottizzazione. Ma soprattutto si dovrebbe arrivare alla separazione del soggetto che presta i servizi sanitari da quello che li acquista per conto dei cittadini.

Nel settembre 1992 il Governo Amato con la legge delega 421 intervenne su previdenza, enti locali e sanità, con misure che ebbero il merito di arginare la marea montante del debito pubblico. Per la sanità, si introdusse un percorso di trasformazione in senso aziendale delle strutture pubbliche.

Le riforme degli anni Novanta

Gli strumenti adottati erano i seguenti:
(a) per interrompere il rapporto patologico fra politica e gestione nella sanità, si decise di rendere autonome le aziende sanitarie, che avrebbero dovuto essere gestite con criteri rigorosamente aziendali;
(b) le aziende sanitarie sarebbero state governate da un direttore generale, scelto tra soggetti con provata esperienza manageriale provenienti dal settore pubblico e, si auspicava, anche da quello privato; si prevedeva la rimozione quasi automatica dei direttori generali che non avessero conseguito gli obiettivi aziendali;
(c) si cercò di dar voce ai pazienti-consumatori mediante l’introduzione di principi di controllo di qualità e di misura della soddisfazione degli utenti; i risultati avrebbero dovuto essere resi pubblici e diventare l’oggetto di una relazione annuale al Parlamento della Repubblica.

I risultati

Il processo formale di trasformazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche in aziende, codificato dai decreti legislativi 520/92, 517/93 e 229/99, si è compiuto. Tuttavia, nella sostanza, gli obiettivi della riforma sono stati elusi, cosicché oggi il problema si ripropone, quasi immutato, come nel 1992.
Anzitutto, la politica si è riappropriata della scelta dei direttori generali, dalle cui fila sono scomparsi i manager di estrazione privata, ma anche più in generale i criteri di competenza. (1) Inoltre, la spartizione è stata estesa a tutte le cariche principali delle aziende sanitarie. E utilizzando gli spazi di autonomia offerti dalla nuova legislazione, molte aziende sanitarie pubbliche hanno costituito società miste con soggetti privati – spesso tratti dalla politica, dall’amministrazione e dalla classe medica – per la fornitura di servizi alle aziende sanitarie e di prestazioni mediche e diagnostiche. In tal modo, non solo il servizio di assistenza ai pazienti viene appaltato a strutture private, spesso di mediocre qualità, quando addirittura non prive dei requisiti per gli accreditamenti, ma si riesce così ad aggirare sistematicamente le norme sulle gare della pubblica amministrazione.
Il sistema che è emerso è inefficiente e costoso. Il fondo sanitario è cresciuto dai circa 48 miliardi del 1995 ai circa 90 miliardi di euro del 2005, con una contemporanea crescita anche della spesa diretta (out of pocket) dei cittadini da circa 10 miliardi del 1995 ai circa 25 miliardi attuali. Un tasso di crescita annuale ben superiore a quello programmato, che pure non ha corrisposto al miglioramento delle prestazioni.
È anche un sistema poco attento agli utenti, dato che la loro voce viene coperta da altre molto più forti: quella della politica e quella dei dipendenti. Questi ultimi continuano a ottenere aumenti retributivi elevati e slegati da ogni criterio di merito e produttività, potendo usufruire di un tavolo nazionale di negoziazione, che stravolge le attribuzioni regionali in materia di organizzazione e qualità dei servizi.

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Le soluzioni

Formulare proposte che affrontino, pur con la dovuta gradualità, queste criticità, non è facile, data la sensibilità sociale del settore, ma anche le forti resistenze della politica a rescindere legami che costituiscono ossigeno per il proprio finanziamento e per il consenso. Naturalmente, si dovrebbe incominciare dal ritorno al rispetto dei requisiti di professionalità dei manager delle aziende sanitarie e dalla sospensione delle pratiche di lottizzazione.
Un altro importante elemento di cambiamento dovrebbe riguardare la separazione del soggetto che presta i servizi sanitari da quello che li acquista per conto dei cittadini: l’identificazione dei due soggetti è alla radice di molte disfunzioni del sistema attuale. Dunque, si dovrebbe istituire un nuovo sistema di acquisto delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per conto dei cittadini, articolato in vari soggetti acquirenti, collocati fuori della pubblica amministrazione e tra i quali i cittadini potrebbero scegliere liberamente.
I soggetti acquirenti possono assumere la forma di fondi mutualistici, oppure di fondi integrativi/assicurativi, cui i cittadini potrebbero conferire in tutto o in parte propri titoli di spesa – tra i quali la quota capitaria per la sanità corrisposta dallo Stato, che dunque non affluirebbe più automaticamente alle aziende sanitarie. Tali fondi competerebbero per attrarre i pazienti, attraverso la capacità di ottenere prestazioni migliori per i propri iscritti dalle aziende sanitarie. Queste, a loro volta, dovrebbero competere per offrire servizi migliori, finendo altrimenti per perdere i pazienti e i finanziamenti.
Chi si oppone a questo intervento – peraltro già sperimentato con successo in molti paesi, anche europei – obietta che in tale modo cadrebbe l’universalità della copertura sanitaria. Ciò può essere evitato imponendo alle organizzazioni preposte all’acquisto di prestazioni per conto dei cittadini obblighi precisi di uniformità dei livelli di assistenza, sia territorialmente sia qualitativamente. Inoltre, potrebbero essere obbligate a operare all’interno dei vincoli massimi di spesa, per prestazioni e aggregati.
Il sistema potrebbe essere completato affidando a organismi terzi – l’Istat o anche istituti privati – funzioni di benchmarking attraverso la pubblicazione periodica di dati sulla qualità dei sevizi e la gestione delle aziende sanitarie: personale per posto letto; costo unitario di classi merceologiche definite; costo degli investimenti in tecnologia; costo per unità di prodotto delle prestazioni erogate, elenco delle aziende pubbliche con disavanzi e debiti patologici. (2)
Quanto siano percorribili nel prossimo futuro ipotesi programmatiche di questo tipo è di difficile previsione. La sollecitazione a rifletterci può comunque produrre qualche avanzamento culturale.

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(1) Vi sono persino casi di norme regionali, approvate in tutta fretta con il voto unanime dei consiglieri, con le quali si è disposto che un mandato di consigliere regionale conferisce ipso facto il requisito per l’inserimento negli elenchi degli idonei a ricoprire la carica di direttore generale di aziende sanitarie pubbliche.
(2) Mediobanca aveva avviato qualche anno fa un interessante sistema di monitoraggio del costo e della qualità dei servizi sanitari, poi abbandonato.

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  1. Fabrizio Gianfrate

    Le riflessioni di Piero Micossi sono come sempre interessanti e mai banali.
    Va tuttavia premesso che, nel contesto socio-culturale del nostro Paese, la realtà ipotizzata l’abbiamo vissuta fino al 1978 con il sistema mutualistico, imploso finanziariamente, fallito per inefficienze, sprechi, iniquità, rendite di posizione, etc., con buona pace dell’efficienza allocativa auspicata. Anche allora, come pur giustamente proposto da Micossi, più o meno permanevano obblighi di uniformità dei livelli di assistenza e vincoli massimi di spesa, per prestazioni e aggregati.
    Tra i rischi della proposta esposta, vedo la duplicazione della spesa per prestazioni già finanziate dal SSN, con riduzione potenziale dell’efficienza allocativa nel doppio finanziamento per soddisfare un medesimo bisogno. Inoltre, come minimizzare davvero gli effetti distorsivi di moral hazard sui consumi in virtù della tipologia dell’offerta? E l’equilibrio della gestione finanziaria delle imprese perseguito attraverso il ricalcolo dei premi o delle tariffe non si riverserebbe su maggiori costi per l’ iscritto/paziente e sulla ridotta qualità dei servizi offerti (USA docet)?
    Che dire della selezione con scrematura privilegiata e selezionata (cream-skimming) dei soggetti da assicurare/curare (es.: giovani e benestanti) o delle prestazioni verso cui indirizzare un maggiore o minore investimento di impresa in funzione della diversa loro redditività. Sono criticità scongiurabili solo con un forte – e costoso – sistema di controllo, ad oggi mi pare utopico. Importante incrementare i meccanismi di aggregazione della domanda per innalzare l’ efficienza tecnica del meccanismo di risk sharing. Senza però dimenticare il ruolo del SSN come un caposaldo di appartenenza e di sicurezza sociale, in tempi di incertezza generalizzata, in una società anziana come la nostra e sempre più polarizzata economicamente.

  2. Andronico

    Caro Prof. Micossi, in Italia esiste una regione dove il sistema sanitario raggiunge elevati livelli di efficienza. Mi riferisco al caso della Regione Emilia Romagna.
    In teoria tutte le altre regioni a statuto ordinario operano nello stesso quadro normativo nazionale e certamente non penso che a regioni come Lombardia, Piemonte e Veneto arrivino meno finanziamenti (comunque li misuriamo) della regione Emilia Romagna. Perché in quella regione tutto riesce a funzionare bene e nelle altre tutto funziona meno bene, male e in alcuni casi malissimo? Non sarebbe il caso di fare un bell’investimento di lungo periodo sulla cultura della sanità pubblica?

    • La redazione

      L’idea che in Emilia tutto funzioni bene e in altre regioni tutto male è forse un po’ prevenuta.
      Non mi pare proprio possibile ragionare sulla base di un assunto non provato.
      Ad esempio, il debito cumulato pro capite dell’ultimo quadriennio e significativamente più alto in Emilia Romagna che in Lombardia.
      Contemporaneamente il numero di posti letto residenziali per ogni 100 ultrasettantacinquenni è significamene più basso. Né è possibile negare una spiccata leadership sulla ricerca scientifica e sulla disponibilità di tecnologia avanzata in altre regioni, quale il Lazio e la Lombardia.
      Altri commenti si potrebbero aggiungere, ma credo che già questi possano porre in dubbio la perfezione del sistema emiliano (che è molto buono e resta buono, come quello Lombardo, quello Veneto, e anche come quello di altre regioni italiane).
      Piero Micossi

  3. Marco D'Egidio

    E’ possibile imporre maggiore concorrenza in campo sanitario? C’è un fattore che limita significativamente questa possibilità auspicata: la salute non aspetta, i cittadini non possono punire il fornitore dei servizi tramite la propria preferenza. La salute è come un bene scarso di cui i cittadini –i clienti- hanno sempre bisogno e per il cui servizio è necessaria una grande professionalità che si traduce mediamente, ai livelli elevati (cioè ai livelli richiesti), in piccoli incrementi di utilità (non è necessario andare da un luminare per un’ulcera o una frattura), anche se è un discorso non sempre vero in determinate zone geografiche. La formazione in questo senso è piuttosto omogenea. I due aspetti concorrono così a formare un sistema di scarsa competitività (produttività ed innovazione non stimolati), sul quale purtroppo il paziente-cliente ha poco da far valere. Bisognerebbe recuperare la centralità del giudizio del cittadino e il peso delle sue opinioni in merito alle questioni sanitarie, a livello locale, in modo che una vera concorrenza sia realizzabile non solo dall’alto, mediante politiche di finanziamento proporzionate alle spese in ricerca e investimenti in tecnologia delle singole aziende sanitarie, ma anche in relazione alla base della popolazione che fruisce della sanità pubblica. Spingendo contemporaneamente anche verso una maggiore mobilità del personale medico per una più grande omogeneità a livello nazionale

  4. mario giaccone

    Condivido l’idea di ridurre drasticamente i tipi contrattuali, come pure di introdurre le tutele per i parasubordinati. ho tuttavia alcuni quesiti per i diversi autori:
    1) Andrea Ichino propone il CTL al posto di una congerie di contratti a termine. è una proposta con una sua logica, ma vorrei chiarisse due aspetti: a) come si differenzia dal famigerato CPE francese b) sostituisce l’apprendistato, con il quale ha alcune somiglianze e per di più un obbligo (in gran parte disatteso) di formazione? A tutela del lavoratore, ricordo che l’azienda che assume apprendisti può beneficiare degli sgravi contributivi solo se conferma il 60% (localmente del commercio l’80%) degli apprendisti assunti.
    2) sempre per Andrea Ichino. La formazione (on the job e off the job) per il lavoratore a termine è una risorsa centrale per l’impiegabilità, che ha un forte beneficio sulla competitività delle imprese: deve però essere fortemente personalizzata, cosa che al momento non è, agendo su domanda (imprese, lavoratori e turors aziendali) e offerta (agenzie formative) per la presenza di un forte mismatch. una sua analisi sarebbe utile al dibattito
    Due osservazioni a Boeri e Garibaldi.
    1) a mio avviso non ha senso – se non di etichette con rischi elusivi – tenere un contratto a termine (cioè non stagionale e non interinale o per lo spettacolo, come ipotizza Ichino) se si introduce il diritto di reintegra solo a partire dal secondo o dal terzo anno?
    2) il problema dell’inserimento stabile dei giovani è l’emergenza per l’oggi, sia sotto un profilo sociale che di prospettiva competitiva del sistema Italia. abbiamo però un problema anziani, vista la distanza dai targets europei (50% per il 2010): il problema non si affronta spostando l’età pensionabile, ma investendo sulla qualità del lavoro (salute e sicurezza, ambiente di lavoro positivo, investimenti in formazione continua) che rendano preferibile/conveniente restare al lavoro invece di cercare il prepensionamento. non va dimenticato.

  5. Mario Fraticelli

    Condivido l’analisi e la diagnosi dell’articolo. il commento riguarda l’affermazione che “la politica si è riappropriata della scelta dei direttori generali”. Questo fatto infatti non è di per sè scandaloso. Credo normale che il decisore politico individui gestori fiduciari (come avviene d’altro canto nel privato) per i servizi di cui ha la responsabilità. La cosiddetta lottizzazione ha caratterizzato l’epoca delle scelte condizionate dal potere baronale universitario, si è riprodotta all’epoca dell USL in cui il centro erano le forze politiche locali, vige ancora in epoca di aziendalizzazione dove la scelta viene effettuata a livello centrale regionale. I meccanismi di selzione restano trasparenti solo nella facciata, si tratta sempre in realtà di sistemi di cooptazione dove i centri di responsabilità politica si sono però man mano allontanati dalla sfera di controllo e verifica dei cittadini, e quindi sono diventati di fatto “irresponsabili”. Il barone universitario sceglieva la dirigenza degli ospedali, ma dalla qualità della scelta dipendeva credibilità e forza del proprio centro di potere (gli allievi che il maestro piazzava erano lo specchio dell sua scuola). Il politico di una città sceglieva gli amministratori di Enti Ospedalieri e USL nella cerchia della propria area politica, ma della loro qualità rispondeva ad elettori che lo conoscevano direttamente e potevano votarlo o meno nei casi di palese incompetenza. Oggi la scelta avviene spesso molto lontano, da parte di un assessore regionale di cui gli utenti dei servizi ignorano spesso nome ed esistenza. E’ diventato un decisore sostanzialmente “irresponsabile” su cui non ricadono mai gli effetti negativi derivanti da proprie eventuali scelte di manager inadeguati.

  6. edoardo

    Sono abbastanza d’accordo con quanto già è stato qui scritto. Credo comunque che il problema centrale nell’organizzazione dei servizi sanitari sia quello dell’istituto dell’accreditamento, il quale, a me pare, dovrebbe essere configurato più come uno strumento di valutazione tecnica delle qualità dei soggetti privati candidati che come un altro espediente per contingentare l’offerta in funzione della programmazione regionale, il che certamente aiuta a tenere sotto controllo la spesa nel breve periodo ma tende ad ingessare un mercato che potrebbe essere caratterizzato da una concorrenza virtuosa sulla qualità delle prestazioni e sull’efficienza delle strutture sanitarie, pubbliche e private. Credo insomma che vadano creati strumenti trasparenti ed efficaci di regolazione del mercato dei servizi sanitari più che strumenti di chiusura discrezionale di esso. Credo comunque che alle assicurazioni debba guardarsi con sospetto, cercando di limitarne il campo d’azione alla sola assistenza integrativa.

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