L’esperienza della Norvegia suggerisce che l’introduzione di incentivi finanziari può migliorare la gestione e la qualità dei servizi sanitari, inclusa la riduzione delle liste di attesa. Mostra anche però quanto sia improbabile che aumenti di produttività possano da soli finanziare una più vasta offerta di sevizi ospedalieri migliori. E in assenza di stringenti vincoli di bilancio, a livello locale o centrale, vi è il rischio che gli stessi incentivi inducano costi che, almeno ex-ante, sono giudicati eccessivi dalla società.

La maggioranza dei governi Ocse deve far fronte a pressioni dell’opinione pubblica per migliorare la qualità dei servizi sanitari. Per esempio, nella legge Finanziaria per il 2006, il Governo italiano ha introdotto alcune misure che dovrebbero portare a un “piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa” per le prestazioni mediche. (1)
Le tendenze dei paesi Ocse nei passati decenni ci insegnano che miglioramenti della qualità dei servizi sanitari sono raggiungibili solo attraverso una lievitazione considerevole dei costi. (2) La riforma dei servizi ospedalieri della Norvegia è un esempio della difficoltà di coniugare miglioramento del settore sanitario e controllo della spesa.

La riforma norvegese

L’offerta di servizi ospedalieri in Norvegia è quasi esclusivamente pubblica. Fino alla metà degli anni Novanta l’attività degli ospedali veniva finanziata dalle contee (il corrispettivo delle Regioni italiane), le quali a loro volta ricevevano trasferimenti statali sulla base principalmente di criteri demografici: un metodo simile a quello utilizzato in Italia per il finanziamento ex-ante, vale a dire prima del ripiano ex-post dei disavanzi sanitari. (3) Questo sistema di finanziamento ha contribuito a garantire una certa stabilità dei costi. Nel frattempo, tuttavia, sono cresciute le preoccupazioni per la qualità del servizio, in particolare per le liste di attesa, e per la sua variabilità sul territorio nazionale. (4)
Per far fronte a questi problemi, dal 1997 il Governo centrale ha istituito un meccanismo di finanziamento misto, per una quota basato sul vecchio sistema e per un’altra quota, che via via è cresciuta nel tempo, basato sull’attività degli ospedali misurata attraverso i raggruppamenti omogenei di diagnosi. A differenza di quanto accade in Italia, sono le stesse contee a essere finanziate attraverso questo sistema misto. (5) Dal 1999 ai pazienti norvegesi è stata data libertà di scelta dell’ospedale dove farsi curare.
Il nuovo tipo di finanziamento ha introdotto un forte incentivo per le contee ad aumentare l’attività dei propri ospedali e a migliorarne il servizio in modo da attrarre più pazienti e potersi assicurare una quota maggiore degli stanziamenti del governo centrale. Unendolo a una più accentuata centralizzazione nella distribuzione delle risorse umane sul territorio nazionale, le autorità norvegesi speravano di raggiungere anche una maggiore omogeneità territoriale.

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I risultati ottenuti

Dopo l’introduzione del nuovo meccanismo di finanziamento, l’attività degli ospedali norvegesi è aumentata in modo considerevole. Si è quindi assistito a una riduzione marcata dei tempi di attesa per i trattamenti ospedalieri. Gli indicatori disponibili mostrano come l’aumento dell’attività sia stato ottenuto in un primo momento anche attraverso recuperi di efficienza, nonostante le differenze territoriali siano probabilmente aumentate. (6) Molti ospedali si sono addirittura ritrovati con capacità inutilizzata e con la necessità di ristrutturarsi.
Per molti aspetti, tuttavia, la riforma è stata vittima del suo stesso successo. In ciascuno anno dall’introduzione del nuovo meccanismo di finanziamento, l’attività degli ospedali è stata maggiore degli obiettivi stabiliti a livello centrale e i costi dei servizi ospedalieri sono stati più elevati degli stanziamenti di bilancio previsti dal parlamento. (7)

Dopo alcuni anni di discussione tra contee e governo centrale sulle cause e responsabilità di tali deficit, il parlamento ha deciso di centralizzarne la gestione, a partire dal 2002. Sono state così istituite cinque “aziende sanitarie regionali” sotto la responsabilità del ministro della Sanità, con un doppio ruolo. Da un lato, gestiscono gli ospedali pubblici che, nel frattempo, sono stati trasformati in fondazioni con l’obbligo di redigere un proprio bilancio. Dall’altro, le aziende regionali devono acquistare servizi ospedalieri sia dal settore pubblico che da quello privato per conto dei pazienti.
Lungi dal controllare i costi, la nuova governance pare averli ulteriormente aumentati. D’altra parte, il vincolo di bilancio a livello centrale è meno stringente, per le entrate da risorse pretrolifere. L’attività degli ospedali ha continuato a rimanere al di sopra dei target. Molti di essi hanno addirittura cominciato a pubblicizzare i propri servizi in modo da attrarre i pazienti. La loro ristrutturazione è stata più volte bloccata per le pressioni sul parlamento contro la chiusura dei piccoli ospedali. Nel frattempo, i recuperi di efficienza e produttività registrati dopo l’introduzione del nuovo meccanismo di finanziamento sono stati utilizzati per aumentare i compensi al personale medico e paramedico. A più riprese, il parlamento ha dovuto ripianare i deficit delle aziende sanitarie regionali creatisi durante l’anno.

Quali insegnamenti?

La riforma dei servizi ospedalieri della Norvegia è un esempio di come miglioramenti della qualità, incluse riduzioni delle liste di attesa, possano essere attuati attraverso adeguati incentivi che inducano recuperi di efficienza. Illustra, tuttavia, quanto sia improbabile che aumenti di produttività possano da soli finanziare una più vasta offerta di sevizi ospedalieri di migliore qualità. Inoltre, in assenza di adeguati vincoli di bilancio a livello locale o centrale, gli stessi incentivi possono facilmente tradursi in costi che, almeno ex ante, sono giudicati eccessivi per la società. Realismo e prudenza richiedono, quindi, che ogni proposta di miglioramento della qualità dei servizi sanitari sia accompagnata dall’introduzione di vincoli stringenti ai tetti di spesa o a da misure di contenimento in altre poste di bilancio. (8)

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* Le opinioni espresse nell’articolo sono personali e non necessariamente riflettono quelle dell’Ocse o dei suoi Stati membri.

(1) Per maggiori informazioni si veda il sito Internet della Conferenza delle Regioni e delle province autonome: www.regioni.it.
(2) Per un’analisi delle tendenze e proiezioni della spesa sanitaria si veda Oecd (2006), “Projecting Oecd Health and Long-Term Care Expenditures: What Are the Main Drivers?”, Economics Department Working Papers No. 477.
(3) Per l’Italia, si veda vari articoli apparsi su lavoce.info, in particolare M. Bordignon e G. Turati
. In Norvegia, era difficile stabilire la quota di copertura ex-post dei disavanzi sanitari in quanto le contee ricevevano dall’amministrazione centrale un trasferimento in blocco che copriva i costi sia del sistema sanitario sia delle altre attività di competenza.
(4) Il nord della Norvegia è scarsamente popolato e meno ospitale dal punto di vista climatico rispetto al resto del paese e manca quindi sia di economie di scala sia della capacità di attrarre il personale medico e paramedico migliore.
(5) Anche nel sistema italiano gli ospedali sono finanziati dalle Regioni in base alla loro attività; tuttavia, le Regioni sono finanziate ex-ante dal Governo centrale in base a criteri demografici.
(6) Per valutare la produttività del settore ospedaliero le autorità norvegesi utilizzano un indicatore definito di “efficienza tecnica” ricavato attraverso la cosiddetta data development analysis. Il lettore interessato può consultare il lavoro di Biorn, Hagen, Iversen and Magnussen, “The Effect of Activity-Based Financing on Hospital Efficiency: A Panel Data Analysis of DEA Efficiency Scores 1992-2000”, Health Care Management Science, Vol. 6, pp. 271-283, 2003.

(7) Altri problemi sono stati uno spostamento indesiderato di risorse verso trattamenti ospedalieri dove le tariffe di rimborso superavano il costo marginale a scapito di altre attività meno o affatto remunerative.

 (8) Per saperne di più: Bibbee A. e F. Padrini (2006), “Balancing Health Care Quality and Cost Containment: The Case of Norway”, Oecd Economics Department Working Papers No. 481, www.olis.oecd.org/olis/2006doc.nsf/linkto/ECO-WKP(2006)9.

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