Aziendalizzazione, concorrenza con il privato e regionalizzazione del servizio sono i tre pilastri del sistema sanitario. Sono gli stessi criteri adottati da altri paesi europei, ma in Italia hanno creato problemi sui quali è necessario intervenire subito. In primis, sulla formazione economico-aziendale dei manager degli ospedali, oggi molto carente. Va poi ridotto il troppo ampio margine di manovra lasciato ai privati, anche per evitare il rischio che attuino meccanismi di scrematura dei malati. E prima di procedere a una ulteriore liberalizzazione dei sistemi regionali, occorre definire un modello ottimale. Il nuovo sistema sanitario, introdotto con le riforme del 1992 e del 1995, si basa su tre pilastri: aziendalizzazione, concorrenza col privato e regionalizzazione del servizio. Sono criteri simili a quelli scelti nei paesi europei che in questo ultimo decennio hanno riformato la fornitura di prestazioni ospedaliere (Inghilterra, Francia, Olanda, Danimarca), ma in Italia qualcosa non sta funzionando e il problema potrebbe peggiorare nel tempo. L’aziendalizzazione Gli ospedali sono diventati aziende che erogano prestazioni in cambio di un prezzo predeterminato (la tariffa) e devono perseguire almeno il pareggio di bilancio. Si tratta di un grande cambiamento, ma molte strutture non vi erano preparate. La concorrenza pubblico-privato L’elemento concorrenziale è stato uno dei criteri ispiratori della riforma del 1992, anche se l’ambito e l’importanza della concorrenza a livello locale è stato lasciato alla discrezione delle singole Regioni. La rilevanza della concorrenza è tuttavia limitata, ed è condizionata dai problemi di asimmetria tra pubblico e privato nella fornitura della prestazione sanitaria. La concorrenza del privato dovrebbe fornire un benchmark per il pubblico in termini di costo efficiente di gestione. Tuttavia, se il privato screma, il pubblico può avere un deficit anche minimizzando i costi di produzione e il regolatore è costretto a ripianarlo. Questo meccanismo dà vita a una spirale così perversa da poter mettere a rischio l’intera architettura del mercato interno sanitario. La regionalizzazione Il tema della regionalizzazione è molto importante e meriterebbe una trattazione a parte. La preoccupazione di arrivare ad avere ventuno sistemi sanitari diversi è tardiva: di fatto esistono già. Limitandoci alle prestazioni ospedaliere, abbiamo ormai in atto i modelli più disparati: da quello lombardo che si affida completamente alla concorrenza con la massima libertà di scelta del paziente a quello dell’Emilia Romagna dove il privato esiste, ha un ruolo quantitativamente importante, ma subisce una regolazione fortissima da parte della Regione. Le soluzioni Già in passato, è capitato che una nuova riforma fosse varata prima di dare a quella precedente gli strumenti per operare. È un rischio da evitare. Si possono invece ipotizzare alcuni interventi migliorativi. a) La formazione del management della sanità pubblica. All’estero la maggior parte dei manager ha una formazione economico-aziendale che in Italia è spesso molto carente. Il salto di qualità da ente ad azienda non si può fare solo tramite un cambio dei criteri contabili; b) la specializzazione degli ospedali privati è inevitabile se al privato viene lasciato troppo margine di manovra. L’unico modo per evitarlo, almeno nel breve, è imporre un case-mix minimo agli ospedali privati che chiedono l’accreditamento. c) È necessario il controllo sui possibili meccanismi di scrematura di mercato sia per colpire chi eventualmente si dedica a tali pratiche sia per dare peso al vincolo di bilancio. Solo dopo aver accertato che tali pratiche non esistono, si potrà chiedere agli ospedali pubblici il pareggio di bilancio d) Prima di procedere a una liberalizzazione ancora più spinta dei sistemi regionali, occorre confrontare i diversi sistemi e scegliere un modello ottimale. Questo non andrebbe contro il federalismo: un conto è decidere il livello e la quantità di servizi da erogare, un altro è utilizzare uno stesso schema di riferimento per organizzare la fornitura delle prestazioni. Per saperne di più Einthoven, A. (2002) American Health Care in the 1990’s: Some lessons for the Europeans, Paper presented at the 4th European conference on health economics, Paris, 7-10 july (1) A questo proposito si può consultare il monitoraggio della Agenzia sanitaria regionale sull’utilizzo dei Drg. http://www.assr.it/DRGmain.htm.
Molti ospedali si sono così trovati nella necessità e nell’urgenza di definire tariffe a prestazione senza gli strumenti contabili adeguati. La stessa definizione nazionale delle tariffe ha affrontato queste difficoltà.
La conseguenza è che per molti raggruppamenti omogenei di diagnosi il prezzo di rimborso non corrisponde al costo: alcune prestazioni sono “più convenienti” di altre e la redditività dell’ospedale dipende dalla tipologia di casi trattati.
Inoltre, il nuovo management degli ospedali, forse per tradizione, formazione e cultura, sembra aver privilegiato la riclassificazione dei casi trattati secondo le tariffe più convenienti (1) piuttosto che impegnarsi nell’adozione di nuove tecniche di gestione. Da qui, la frustrazione dei medici, che si vedono costretti a studiare manuali tariffari cercando il modo più conveniente in cui classificare il caso, invece di dedicarsi alla cura del malato.
Gli ospedali pubblici, perseguono comunque finalità diverse dai privati accreditati, che hanno il chiaro intento di massimizzare il surplus di produzione. Al contrario del pubblico, il privato non deve fornire necessariamente assistenza a tutti, e può quindi concentrarsi sulla fornitura dei servizi più vantaggiosi dal punto di vista del prezzo di rimborso e della tecnologia di produzione
Il pubblico come fornitore di ultima istanza, deve assicurare la cura a tutti i pazienti e deve quindi sostenere il costo fisso relativo alla diversificazione del trattamento per la stessa terapia. Per fare un esempio, il privato può fornire solo la terapia laser, mentre l’ospedale pubblico deve essere in grado di assicurare la prestazione laser, ma anche quella tradizionale, perché non tutti i pazienti possono essere trattati con la tecnica più innovativa. Il privato può quindi dedicarsi a una fornitura di “nicchia” con possibili ripercussioni sul settore pubblico, costretto a invece garantire le terapie “scomode”.
Esiste poi un problema ancora più importante. All’interno dei trattamenti proposti, il privato potrebbe scegliere i pazienti che hanno un livello di gravità inferiore e, di conseguenza, un costo meno elevato. Gli ospedali privati potrebbero così ottenere un profitto più alto di quello normale derivante da una semplice gestione economica delle risorse. Si tratta di un comportamento illegale, ma difficile da rilevare: se gli ospedali privati attuano una politica di questo tipo, non lo fanno certamente rifiutando un paziente tout court.
Secondo i dati Aiop (2) nel 2000 il privato accreditato forniva circa l’8 per cento delle prestazioni a livello nazionale con una forte variazione regionale. Il settore privato si sta però espandendo ed è quindi fondamentale studiare il modo in cui opera.
Questo sistema crea confusione e incertezza e va in qualche modo regolato.
Levaggi, R. e Montefiori M. (2003) Horizontal and Vertical Cream Skimming in the Health Care Market http://www.unipv.it/websiep/wp/229.pdf,
(2) http://www.aiop.it/
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