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Il fallimento dell'aziendalizzazione e della regionalizzazione sta soprattutto nel fatto che non è stata individuata e quindi praticata una vera e propria responsabilizzazione.Se sulla carta i direttori generali sono i responsabili e il collegio sindacale è responsabile in quanto controllore di molti aspetti della vita aziendale, nei fatti la cattiva gestione delle ASL non ha mai comportato procedimenti risarcitori e di responsabilità anche penali nei confronti di nessuno.Questo non vale solo nelle ASL ma in tutti gli enti in cui si è cercato di sperimentare la gestione di marca privatistica pur rimanendo questi essenzialmente pubblici.Il risultato è che i nuovi e ampi poteri sono tipici del privato, ma le rsponsabilità sono quelle del pubblico, cioè quasi nulle.Quindi qualsiasi discorso su tariffe o altro non ha alcun valore se un principio di base di quello che viene definito mercato viene disatteso; esso consiste nel collegamento tra ciò che si fa (con ampia autonomia) e le responsabilità che da queste azioni nascono. E' l'introduzione di questo principio privatistico che avrebbe dovuto beneficiare una gestione solidaristica che giocoforza rappresenta il fulcro di azione di alcuni enti pubblici (come quelli che operano nel settore della salute), e non la semplice autonomia svuotata di questo fondamentale principio. Se la cattiva gestione non comporta responsablità non ci troviamo di fronte ad Aziende, ma ad enti pubblici distorti che di privato hanno solo l'interesse dei singoli. I risultati sono sotto gli occhi di tutti.

Il processo di aziendalizzazione del SSN è nato per razionalizzare la spesa sanitaria, elevando l'efficienza e l'efficacia delle prestazioni erogate sul territorio e in ospedale. Questo concetto per un'intera regione si traduce in un orchestramento delle attività delle ASL e delle AO, e alla attenzione delle esigenze locali, con un rapporto costante con la conferenza dei sindaci. In questa idea, la responsabilità parte dal capofila, la regione con il suo assessorato, seguito dai direttori generali da esso nominati, la regolamentazione indica, in caso di sframento dei parametri di spesa non una azione locale da parte di una singola ASL del territorio, ma un'azione da parte della regione che può intervenire rimuoendo i DG e ripianando gli sforamenti con aumenti di irpef e ticket. sono anche presenti le sanzioni per le regioni che non rispettano questi parametri. ciò che manca in tutta questa descrizione è la "volontà" perchè è una "volontà politica". non dimentichiamoci che uno degli ultimi provvedimenti del governo passato era circa i requisiti del Direttore Generale, uno tra i quali era l'avere ricoperto cariche di responsabilità a livello provinciale e regionale. ridefinendo l'ASL e ilsuo DG come via di fuga per i politici non eletti.

Credo che un'attenta valutazione vada fatta anche riguardo al ruolo svolto dagli enti locali nell'ambito del sistema di programmazione sanitaria ed alla loro capacità di influire nelle scelte e nella "stabilità" delle direzioni aziendali. In sostanza le istanze locali pur legittimamente sostenute e caldeggiate dagli amministratori provinciali e comunali non sempre risultano pienamente coerenti, fino ad essere talora indifferenti, rispetto alle necessità di razonalizzazione dei servizi e contenimento dei costi (ad esempio si veda il tema dei piccoli ospedali). D'altra parte la valenza politica di questi soggetti e delle relative istanze particolarmente vicine al sentire dei cittadini assumono un tale rilievo di cui da un lato le regioni (in un'ottica di consenso) non possono disinteressarsi e dall'altro i direttori generali (che stanno sul territorio) devono tenere conto in quanto la loro stessa valutazione e permanenza è soggetta ad un parere degli enti locali (espresso nell'ambito delle Conferenze territoriali). Insomma il rischio è di trovarsi di fronte ad un gatto che si morde la coda: senza consenso non si governa, ma per governare è necessario gestire le risorse secondo un'ottica di razionalizzazione e rigore non sempre compatibile con il consenso.

Come rilevato da Mapelli, in “Tutto il deficit sanitario regione per regione”, nel triennio 2003-05 ci sono state ben 6 regioni, disposte dal nord al sud, che sono riuscite a contenere il deficit sanitario agendo solo sulla capacità di controllo della spesa senza ricorrere all’imposizione fiscale. Di contro ci sono delle altre regioni che, pur contando su un gettito aggiuntivo d’imposte e ticket e con livelli di spesa inferiori alla media nazionale, presentano disavanzi rilevanti. Si deve allora convenire che i notevoli disavanzi registrati nel periodo non dipendono dall’attuale sistema di governance del sistema sanitario, quanto dal modo con cui, di fatto, è disatteso. Le risultanze del monitoraggio trimestrale dei conti delle asl e delle ao oltre al collegio sindacale affluiscono al competente assessorato regionale e al data base a disposizione dei ministeri dell’Economia e della Salute, sicché esiste lo strumento per intervenire tempestivamente, nel corso dell’esercizio, sullo andamento anomalo della spesa nelle singole aziende o presso le regioni che, a loro volta, presentano il consolidato trimestrale ai suddetti ministeri, i quali, sotto questo aspetto, brillano per l’assenza, timorosi di interferire con l’autonomia gestionale delle regioni. Appare discutibile, sotto il profilo etico, la proposta di conferire agli amministratori delle aziende la possibilità di manovrare le tariffe dei servizi sanitari per l’evidente disparità di trattamento che si verrebbe a determinare per gli assistiti in funzione della loro collocazione territoriale.

L’articolo di Bordignon e Hamui ben mette a fuoco un timore che il legislatore ebbe nel 1992 quando diede l’avvio all’aziendalizzazione delle ASL/AO: quello della piena responsabilità della direzione generale. Sicuramente il modello dell’aziendalizzazione ha portato nella realtà della sanità italiana una serie di novità che si sono successivamente diffuse in altre pubbliche amministrazioni (basti ricordare come i Comuni abbiano mutuato una serie di strumenti gestionali per la prima volta applicati in sanità); novità non solo tecniche ma soprattutto culturali, introducendo nell’agire quotidiano i concetti di responsabilità e autonomia. Il percorso dell’aziendalizzazione necessita però dell’ulteriore passaggio nel definire più puntualmente i margini di operatività ma anche di responsabilità del management delle ASL/AO, e di convesso del livello della delega della Regione. Infatti, solo rendendo effettiva l’autonomia delle Aziende possono realizzarsi gli obiettivi fissati dalle Regioni. La politica deve esprimere politiche sulla salute e sui servizi, sugli orientamenti, sui finanziamenti, sulle modalità di allocazione delle risorse; ma deve assolutamente delegare le scelte tecniche di competenza al top management aziendale. Va pertanto aperto un dibattito se la forma giuridica delle ASL (ma anche delle AO) più idonea a rispondere ad una maggiore responsabilità sia quella dell’azienda pubblica. Da questa parte sembra andare anche la più recente giurisprudenza che adesso richiede “soggettive motivazioni” alla rimozione dei direttori generali (ossia non è applicabile il sistema dello spoil system sic et simpliciter). Invece, dalle prime bozze che circolano del progetto di legge di riforma del sistema sanitario che verrà presentato dal Ministro Turco, non si affronta questo fondamentale aspetto, ma anzi il modello che individua nel direttore generale un chiaro responsabile della politica gestionale della ASL/AO sembra affievolirsi.

Il problema sollevato mi sembra importantissimo. E' importante l'osservazione sulla strana natura di queste "aziende" minotauro il cui unico obiettivo mi sembra però non la fornitura di servizi alle persone ma la creazione di posti di natura "politica" da assegnare in base alla parte vincente nella regione. D'altra parte enti come il Policlinico di Roma sono gestiti in autonomia dall'Università e sono la causa del dissesto finanziario della stessa (si ricordi la difficoltà nello spendere dei soldi disponibili per ristrutturare i sotterranei e la facilità nel trovarne altri non disponibili per arredare lussuosamente gli uffici di certi medici...) Il problema quindi sta nelle teste e nelle modalità di scelta delle stesse....Ficnhè non cambiamo metodi non risolveremo molto!