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Nel settembre 1992 il Governo Amato con la legge delega 421 intervenne su previdenza, enti locali e sanità, con misure che ebbero il merito di arginare la marea montante del debito pubblico. Per la sanità, si introdusse un percorso di trasformazione in senso aziendale delle strutture pubbliche.

Gli strumenti adottati erano i seguenti:
(a) per interrompere il rapporto patologico fra politica e gestione nella sanità, si decise di rendere autonome le aziende sanitarie, che avrebbero dovuto essere gestite con criteri rigorosamente aziendali;
(b) le aziende sanitarie sarebbero state governate da un direttore generale, scelto tra soggetti con provata esperienza manageriale provenienti dal settore pubblico e, si auspicava, anche da quello privato; si prevedeva la rimozione quasi automatica dei direttori generali che non avessero conseguito gli obiettivi aziendali;
(c) si cercò di dar voce ai pazienti-consumatori mediante l’introduzione di principi di controllo di qualità e di misura della soddisfazione degli utenti; i risultati avrebbero dovuto essere resi pubblici e diventare l’oggetto di una relazione annuale al Parlamento della Repubblica.

Il processo formale di trasformazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche in aziende, codificato dai decreti legislativi 520/92, 517/93 e 229/99, si è compiuto. Tuttavia, nella sostanza, gli obiettivi della riforma sono stati elusi, cosicché oggi il problema si ripropone, quasi immutato, come nel 1992.
Anzitutto, la politica si è riappropriata della scelta dei direttori generali, dalle cui fila sono scomparsi i manager di estrazione privata, ma anche più in generale i criteri di competenza. (1) Inoltre, la spartizione è stata estesa a tutte le cariche principali delle aziende sanitarie. E utilizzando gli spazi di autonomia offerti dalla nuova legislazione, molte aziende sanitarie pubbliche hanno costituito società miste con soggetti privati – spesso tratti dalla politica, dall’amministrazione e dalla classe medica – per la fornitura di servizi alle aziende sanitarie e di prestazioni mediche e diagnostiche. In tal modo, non solo il servizio di assistenza ai pazienti viene appaltato a strutture private, spesso di mediocre qualità, quando addirittura non prive dei requisiti per gli accreditamenti, ma si riesce così ad aggirare sistematicamente le norme sulle gare della pubblica amministrazione.
Il sistema che è emerso è inefficiente e costoso. Il fondo sanitario è cresciuto dai circa 48 miliardi del 1995 ai circa 90 miliardi di euro del 2005, con una contemporanea crescita anche della spesa diretta (out of pocket) dei cittadini da circa 10 miliardi del 1995 ai circa 25 miliardi attuali. Un tasso di crescita annuale ben superiore a quello programmato, che pure non ha corrisposto al miglioramento delle prestazioni.
È anche un sistema poco attento agli utenti, dato che la loro voce viene coperta da altre molto più forti: quella della politica e quella dei dipendenti. Questi ultimi continuano a ottenere aumenti retributivi elevati e slegati da ogni criterio di merito e produttività, potendo usufruire di un tavolo nazionale di negoziazione, che stravolge le attribuzioni regionali in materia di organizzazione e qualità dei servizi.

Formulare proposte che affrontino, pur con la dovuta gradualità, queste criticità, non è facile, data la sensibilità sociale del settore, ma anche le forti resistenze della politica a rescindere legami che costituiscono ossigeno per il proprio finanziamento e per il consenso. Naturalmente, si dovrebbe incominciare dal ritorno al rispetto dei requisiti di professionalità dei manager delle aziende sanitarie e dalla sospensione delle pratiche di lottizzazione.
Un altro importante elemento di cambiamento dovrebbe riguardare la separazione del soggetto che presta i servizi sanitari da quello che li acquista per conto dei cittadini: l’identificazione dei due soggetti è alla radice di molte disfunzioni del sistema attuale. Dunque, si dovrebbe istituire un nuovo sistema di acquisto delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per conto dei cittadini, articolato in vari soggetti acquirenti, collocati fuori della pubblica amministrazione e tra i quali i cittadini potrebbero scegliere liberamente.
I soggetti acquirenti possono assumere la forma di fondi mutualistici, oppure di fondi integrativi/assicurativi, cui i cittadini potrebbero conferire in tutto o in parte propri titoli di spesa – tra i quali la quota capitaria per la sanità corrisposta dallo Stato, che dunque non affluirebbe più automaticamente alle aziende sanitarie. Tali fondi competerebbero per attrarre i pazienti, attraverso la capacità di ottenere prestazioni migliori per i propri iscritti dalle aziende sanitarie. Queste, a loro volta, dovrebbero competere per offrire servizi migliori, finendo altrimenti per perdere i pazienti e i finanziamenti.
Chi si oppone a questo intervento – peraltro già sperimentato con successo in molti paesi, anche europei – obietta che in tale modo cadrebbe l’universalità della copertura sanitaria. Ciò può essere evitato imponendo alle organizzazioni preposte all’acquisto di prestazioni per conto dei cittadini obblighi precisi di uniformità dei livelli di assistenza, sia territorialmente sia qualitativamente. Inoltre, potrebbero essere obbligate a operare all’interno dei vincoli massimi di spesa, per prestazioni e aggregati.
Il sistema potrebbe essere completato affidando a organismi terzi – l’Istat o anche istituti privati – funzioni di benchmarking attraverso la pubblicazione periodica di dati sulla qualità dei sevizi e la gestione delle aziende sanitarie: personale per posto letto; costo unitario di classi merceologiche definite; costo degli investimenti in tecnologia; costo per unità di prodotto delle prestazioni erogate, elenco delle aziende pubbliche con disavanzi e debiti patologici. (2)
Quanto siano percorribili nel prossimo futuro ipotesi programmatiche di questo tipo è di difficile previsione. La sollecitazione a rifletterci può comunque produrre qualche avanzamento culturale.

(1) Vi sono persino casi di norme regionali, approvate in tutta fretta con il voto unanime dei consiglieri, con le quali si è disposto che un mandato di consigliere regionale conferisce ipso facto il requisito per l’inserimento negli elenchi degli idonei a ricoprire la carica di direttore generale di aziende sanitarie pubbliche.
(2) Mediobanca aveva avviato qualche anno fa un interessante sistema di monitoraggio del costo e della qualità dei servizi sanitari, poi abbandonato.